【摘要】目的：觀察應用宮腔內(nèi)灌注HCG聯(lián)合盆腔物理治療對妊娠結局的影響。方法：選擇2019年3月至2020年3月于岳陽市婦幼保健院生殖醫(yī)學中心胚胎著床失敗1次或1次以上后行凍融胚胎移植治療100例患者，隨機分成實驗組和對照組，每組50例。實驗組患者給予移植前宮腔內(nèi)灌注日CG聯(lián)合盆腔物理治療;對照組患者給予常規(guī)黃體支持（地屈孕酮片口服十安琪坦或雪諾同塞陰道）治療，未給予宮腔內(nèi)灌注日CG聯(lián)合盆腔物理治療干預，監(jiān)測全部FET患者14～16d時，以孕周12周為限，觀察兩組妊娠結局情況。結果：實驗組患者妊娠的概率明顯高于對照組，流產(chǎn)的概率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：宮腔內(nèi)灌注日CG聯(lián)合盆腔物理治療有助于提高妊娠結局質(zhì)量，對妊娠結局具有積極的影響。

【關鍵詞】凍融胚胎移植;宮腔內(nèi)灌注日CG;盆腔物理治療;妊娠結局

[中圖分類號]R719.3+2 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）01-0055-03

隨著輔助生殖技術的不斷發(fā)展，凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）已成為不孕癥患者的主要治療手段之一，但相對較低的胚胎著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率等方面仍是影響生殖技術發(fā)展的一大難題。在不孕癥的治療中，胚胎著床是保證妊娠成功的關鍵環(huán)節(jié)，在這一過程中，胚胎質(zhì)量和正常的子宮內(nèi)膜容受性起著至關重要的作用[1]，是胚胎著床成功的決定性因素。

眾所周知，人絨毛膜促性腺激素（human chorionicgonadotropin，HCG）具有維持黃體功能、抑制植物血凝素對淋巴細胞增殖、刺激雌孕激素合成、誘發(fā)排卵等作用。HCG通過激活基質(zhì)金屬蛋白酶以及誘導CCL2的表達，促進了滋養(yǎng)層細胞侵入子宮內(nèi)膜，同時使子宮內(nèi)膜Treg細胞大量進入母胎界面，對平衡母胎界面的免疫環(huán)境、調(diào)節(jié)母胎界面的免疫耐受起到了重要的作用[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，F(xiàn)ET前行HCG宮腔內(nèi)灌注可顯著提高既往FET著床失敗患者的臨床妊娠率。然而，國內(nèi)外對于宮腔內(nèi)灌注HCG聯(lián)合盆腔物理治療對FET妊娠結局的研究甚少。本研究選擇胚胎著床失敗1次或1次以上后行凍融胚胎移植治療100例患者，探討宮腔內(nèi)灌注HCG聯(lián)合盆腔物理治療對妊娠結局產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2020年3月于本院胚胎著床失敗1次或1次以上后行凍融胚胎移植治療100例患者，隨機將其分成實驗組和對照組，每組50例。實驗組患者不孕平均年齡（27.64±3.53）歲;不孕平均時間（6.43±2.23）年;不孕因素：輸卵管因素者19例、排卵障礙者17例、子宮內(nèi)膜異位癥者4例、免疫性不孕者3例、男性因素者4例、不明原因者3例。對照組患者不孕平均年齡（28.54±4.32）歲：不孕平均時間（7.36±2.58）年：不孕因素：輸卵管因素者20例、排卵障礙者16例、子宮內(nèi)膜異位癥者5例、免疫性不孕者4例、男性因素者3例、不明原因者2例。兩組患者的不孕因素、助孕方法、年齡等方面不存在差異性（P>0.05），具有可比性。納入標準：①既往鮮胚或凍胚移植著床失敗≥1次者;②年齡不超過40歲者;③無移植困難史者;④雙方血生化及染色體均正常者;⑤本研究經(jīng)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①宮腔粘連者;②輸卵管積水、子宮肌瘤、子宮畸形、卵巢囊腫、子宮腺肌癥者;③無法配合研究者。

1.2 方法 對照組患者移植前未給予任何干預50個周期。實驗組患者移植前予盆腔物理治療聯(lián)合2000UHCG（麗珠集團，2000U/支）宮腔灌注治療50個周期，患者內(nèi)膜轉化日開始行盆腔物理治療，40min/次，2次/d，治療至移植前1d。同時移植前Id囑患者將膀胱充盈，取膀胱截石位，進行常規(guī)消毒處理，在腹部B超引導下行宮腔灌注2000UHCG。

1.3 FET及黃體支持凍胚復蘇移植統(tǒng)一采用cook移植管（美國K-JETS-7019-SIVE），在腹部B超引導下由同一臨床醫(yī)生操作。自然周期或促排卵周期FET后，口服地屈孕酮片（雅培制藥10mg），20m歲次，2次/d;或黃體酮膠囊（Laboratoires Besins Internatio 0.1g）塞陰道，0.3g/次，2次/d，共14d。人工周期行FET后，口服地屈孕酮20mg/次，2次/d或黃體酮膠囊0.3g/次，2次/d+黃體酮凝膠（默克雪蘭諾公司90mg） 1支/d，共14d。

1.4 妊娠結局判定標準以孕周12周為限，應用超聲檢查作為妊娠結局評價標準[5]。實驗室檢查血清β-HCG水平>10miu/mL結果為陽性;血清β-HCG<10miu/mL結果為陰性。血清β-HCG水平>10miu/mL時，B超檢查未觀察到孕囊則為生化妊娠。血清β-HCG水平>10miu/mL時，B超檢查觀察到有孕囊則為臨床妊娠。臨床妊娠還可以分成宮內(nèi)正常妊娠、宮內(nèi)妊娠結局不良、異位妊娠。宮內(nèi)可以觀察到孕囊、心管搏動、胎盤形成則為正常妊娠。B超檢查雖然觀察到孕囊，但無心管搏動，或是早期存在孕囊、心管搏動，但在孕12周前胎兒已經(jīng)停止發(fā)育或發(fā)育不良而流產(chǎn)則視為宮內(nèi)妊娠結局不良。而異位妊娠則是B超提示在宮外可觀察到孕囊或是心管搏動。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x+s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組患者妊娠率明顯高于對照組，流產(chǎn)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05），詳見表1。

3 討論

目前胚胎反復種植失敗是輔助生殖技術中的一大難題，而針對提高胚胎種植率的研究也日益增多。子宮內(nèi)膜的“種植窗”，即囊胚能夠黏附、穿人內(nèi)膜并誘導內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生一系列變化，最終植入內(nèi)膜的一種狀態(tài)所持續(xù)的時間段，這個時間段很短，一般認為，排卵后的6～10d為子宮內(nèi)膜的種植窗口期。此時，多種細胞及體液因子共同參與調(diào)節(jié)，其中HCG對胚胎種植產(chǎn)生至關重要的作用。HCG是胚胎合體滋養(yǎng)細胞所釋放的產(chǎn)物，是一種糖蛋白激素，可以促進卵泡膜細胞和顆粒細胞層之間的血管網(wǎng)的建立，還可以促進子宮內(nèi)膜重塑化進程以及增強早期胚胎與子宮內(nèi)膜上皮細胞之間的黏附作用[6]。而宮腔灌注HCG對凍融胚胎移植影響的具體作用機制尚未完全明確，可能以旁分泌形式作用于子宮內(nèi)膜上皮細胞和血管內(nèi)皮細胞等受體，從而形成母-胎界面血管;HCG還可能延長子宮內(nèi)膜的種植窗。有研究[7]表明，宮腔灌注500 UHCG可提高反復著床失敗患者種植窗外周血調(diào)節(jié)性T細胞百分比，誘導免疫耐受，促進胚胎植入。國內(nèi)外關于宮腔灌注HCG對ET妊娠結局的影響報道不一。有學者[8]發(fā)現(xiàn)，移植前宮腔內(nèi)灌注HCG500U或1000U并不能改善臨床妊娠結局，也有研究[9]顯示，移植前宮腔內(nèi)灌注HCG700U可在一定程度上提高臨床妊娠率。

目前，生物電刺激已廣泛應用于婦科疾?。ò耘枨谎?、慢性盆腔痛、痛經(jīng)等）[10]，通過電療、磁療及按摩等原理來促進盆腔局部血液循環(huán)，可有效改善盆腔內(nèi)環(huán)境及微循環(huán)。Bodombossou-Djobo等學者[11]對41例薄型子宮內(nèi)膜患者給予盆腔物理治療后，發(fā)現(xiàn)患者子宮內(nèi)膜明顯增厚，臨床妊娠率亦有所升高。還有學者研究發(fā)現(xiàn)[12]對反復移植失敗患者行盆腔物理治療，發(fā)現(xiàn)其可以明顯改善子宮內(nèi)膜血供、降低子宮動脈血流阻力、增加子宮內(nèi)膜厚度，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，提高胚胎種植率、臨床妊娠率。

本研究采用宮腔內(nèi)灌注HCG聯(lián)合盆腔物理治療后行凍融胚胎移植，以孕周12周為限，觀察兩組患者的早期妊娠結局，結果顯示實驗組患者宮內(nèi)正常妊娠結局概率顯著高于對照組;而宮內(nèi)妊娠結局不良、生化妊娠以及流產(chǎn)的概率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。分析原因可能是宮腔內(nèi)灌注HCG刺激了宮頸及子宮內(nèi)膜，在盆腔物理治療的配合下，加快了盆腔的血液循環(huán)，進一步改善了宮腔的內(nèi)環(huán)境，提高了子宮內(nèi)膜的容受性，有助于胚胎植入。

綜上所述，凍融胚胎移植前給予宮腔內(nèi)灌注HCG聯(lián)合盆腔物理治療有助于提高FET妊娠結局，對提高妊娠率具有積極的影響。但因本研究樣本量較小，所以后期還需采用大樣本量、多中心的前瞻性隨機試驗來進一步證實宮腔內(nèi)灌注HCG聯(lián)合盆腔物理治療對FET妊娠結局的影響。

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作者簡介：劉瑜，湖南省岳陽市婦幼保健院。E_mail：498517964@qq.com