孟祥林,杜瑞,付炳金,孫廣超,楊佳林,朱曉東

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 足踝外科,山東 濱州,256603)

臨床上,踝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率比髖關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)炎低,發(fā)病主要原因為長期踝關(guān)節(jié)勞損、外傷、骨折畸形愈合及踝關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良等。踝關(guān)節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動后癥狀加重并常伴有活動受限，影響患者正常生活。踝關(guān)節(jié)炎主要治療方式為非手術(shù)治療及手術(shù)治療[1]，非手術(shù)治療主要目的是減輕疼痛，改善患者生活質(zhì)量，延緩疾病進一步進展，對于早、中期踝關(guān)節(jié)炎治療效果尚可，但對于終末期踝關(guān)節(jié)炎治療效果較差，目前終末期踝關(guān)節(jié)炎主要依靠踝關(guān)節(jié)融合等手術(shù)治療[2]。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)主要目的是確保踝關(guān)節(jié)無痛和穩(wěn)定，操作相對簡單，臨床療效確切，還可作為人工全踝關(guān)節(jié)置換、踝關(guān)節(jié)成形術(shù)等術(shù)式失敗的補救方案，現(xiàn)已成為治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的標準術(shù)式[3-5]。目前，開放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)入路包括前側(cè)入路、外側(cè)入路、改良外側(cè)入路、后側(cè)入路及傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)入路[6]。本研究所有患者均采用改良內(nèi)側(cè)入路行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2015 年1月—2018 年12月濱州醫(yī)學院足踝外科接診的終末期踝關(guān)節(jié)炎患者30例為研究對象。納入標準:① 符合終末期踝關(guān)節(jié)炎診斷標準(Takakura IV期)者;② 采用改良內(nèi)側(cè)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)者;③ 術(shù)后隨訪資料完整者;④ 隨訪時間≥12個月者。排除標準:① 伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥者;② 合并嚴重踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻畸形者;③ 合并關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)禁忌證者;④ 隨訪資料不完全者。研究對象男19例，女11例，年齡21～65歲，平均(49.03±11.12)歲。所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備:術(shù)前完善常規(guī)檢查，如血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白檢測、雙下肢動靜脈彩色超聲檢查、踝關(guān)節(jié)X線片及CT加三維重建等。

1.2.2 手術(shù)方法:硬膜外麻醉或全身麻醉滿意后，患者取仰臥位，大腿近端系一條止血帶，外旋患肢。取長約5 cm的內(nèi)踝弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露內(nèi)踝，注意保護屈肌支持帶及三角韌帶的附著點，同時注意保護內(nèi)踝處大隱靜脈和隱神經(jīng)。內(nèi)踝尖處行倒“V”形截骨，截骨頂點在內(nèi)踝尖上方約2 cm的位置，兩截面夾角約呈60 °,截骨前可在內(nèi)踝尖端打入2枚克氏針，保留釘?shù)?，以保證術(shù)后內(nèi)踝準確復位。截骨完成后將骨瓣翻向遠側(cè)，可使用撐開器輔助顯露踝關(guān)節(jié)，用骨鑿或擺鋸去除踝關(guān)節(jié)面上的關(guān)節(jié)軟骨，注意保護脛后血管神經(jīng)，同時清除內(nèi)踝骨瓣內(nèi)側(cè)軟骨及距骨內(nèi)側(cè)相對應(yīng)的軟骨組織。軟骨清理完成后，采用大量生理鹽水沖洗，使踝關(guān)節(jié)背伸中立 0 °,外翻 0～5 °,外旋至0～10 °位置，以2枚4.5 mm的空心螺釘交叉固定脛距關(guān)節(jié)，術(shù)中透視確認踝關(guān)節(jié)融合位置滿意后，將內(nèi)踝骨瓣放置原位置分別向距骨及脛骨打入4枚空心螺釘進行固定。最后，采用生理鹽水沖洗后留置負壓引流管，逐層關(guān)閉切口，采用無菌敷料包扎和石膏固定。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛，預防雙下肢深靜脈血栓形成;抬高患肢，若出血較少，48 h內(nèi)拔除引流管;指導患者非負重狀態(tài)下活動下肢;術(shù)后踝關(guān)節(jié)處予石膏托固定6周，根據(jù)術(shù)后復查踝關(guān)節(jié)融合情況指導患者負重行走。

1.3 評價指標

術(shù)后1、2、3及 6個月門診復查，行 X 線片檢查判斷骨愈合情況，完全愈合后開始完全負重行走。觀察30例患者術(shù)后切口愈合情況，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。比較患者術(shù)前、術(shù)后第6個月美國矯形外科足踝協(xié)會(AOFAS)踝-后足功能評分、視覺模擬評分法(VAS)評分、健康狀況調(diào)查量表(SF-36)評分情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，行t檢驗;計數(shù)資料采用百分比表示,P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得骨性愈合，術(shù)后未發(fā)生切口感染、距骨壞死等并發(fā)癥。手術(shù)時間50～70 min,平均 (55.80±5.49) min;切口長度5～7 cm,平均(5.50±0.68)cm;術(shù)后踝關(guān)節(jié)骨性愈合時間10～12周，平均(10.62±1.53)周。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪 (12.76±3.91) 個月。

術(shù)前VAS 評分為(7.67±0.89)分，術(shù)后第6個月為(1.33±1.12) 分;術(shù)前，AOFAS 評分、SF-36評分分別為(52.60±5.06)、(35.03±4.75)分，術(shù)后第6個月分別為(83.83±4.06)、(74.87±7.22)分。術(shù)后第6個月，患者VAS 評分較術(shù)前降低,AOFAS評分、SF-36評分較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)?；颊咝絮钻P(guān)節(jié)融合術(shù)后，滿意率較高。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體重要負重關(guān)節(jié)之一，主要通過屈伸活動完成人體站立、行走及下蹲等動作，生物力學非常復雜[7]。踝關(guān)節(jié)在水平面上相對不穩(wěn)定，雙足受力方向突然變化時易引起踝關(guān)節(jié)損傷，當踝關(guān)節(jié)損傷較嚴重且保守治療無效時，需行手術(shù)治療以減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量[8-9]。踝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療終末期踝關(guān)節(jié)炎最理想的方式，但踝關(guān)節(jié)假體設(shè)計缺陷和臨床置換術(shù)還不夠嫻熟等因素易導致人工關(guān)節(jié)感染、假體松動及脫位、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及骨折等并發(fā)癥[10-12]。因此，臨床上一般不采用踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)自 1879 年首次報道以來，一直是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎及嚴重畸形的標準方法，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛，糾正畸形，改善行走功能，操作簡單、療效確切，是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎常用的治療方式[13-14]。

本研究采用改良內(nèi)側(cè)入路行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對患者進行治療，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式融合成功率、疼痛緩解率以及患者生活質(zhì)量均較滿意，與其他踝關(guān)節(jié)融合術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢:① 充分顯露，便于植骨時糾正下肢力線。內(nèi)踝處組織少且表淺，采用踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，倒“V”形內(nèi)踝截骨后再結(jié)合撐開器，能獲得良好手術(shù)視野，清晰地顯露踝關(guān)節(jié)各個結(jié)構(gòu)。與傳統(tǒng)外側(cè)及前方入路比較，改良內(nèi)側(cè)入路不僅可以完整顯露踝頂部，還可以完全顯露、處理內(nèi)踝關(guān)節(jié)面，有利于徹底清除踝內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨。同時，使用擺鋸方便截骨，更容易得到一個平整的截骨面。當患者患足伴有輕度內(nèi)外翻畸形、踝關(guān)節(jié)破壞較重、骨質(zhì)缺損較多時，充分暴露手術(shù)視野可以方便使用大塊自體骨或人工骨來糾正患足輕度內(nèi)外翻畸形，通過加壓填塞自體骨來增大融合面積，提高手術(shù)融合成功率。② 倒“V”形截骨安全牢靠。與傳統(tǒng)內(nèi)踝橫行截骨方式比較，倒“V”形截骨能夠有效避免踝管處重要血管、神經(jīng)損害，且該截骨方式保留了內(nèi)踝后方韌帶復合體結(jié)構(gòu)(該結(jié)構(gòu)包括三角韌帶、屈肌支持帶、趾長屈肌腱、脛骨后肌腱)，三角韌帶的完整保留維持了術(shù)后距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。③ 改良內(nèi)側(cè)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)因其手術(shù)視野暴露充分，能夠更好、更快地去除關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下部分骨質(zhì)，保證脛距關(guān)節(jié)面對合及對線良好。同時，內(nèi)踝骨瓣交叉螺釘?shù)墓潭ǚ绞揭蔡岣吡耸笭蠲娴姆€(wěn)定性，并增大了踝關(guān)節(jié)抗扭轉(zhuǎn)強度，顯著縮短關(guān)節(jié)融合時間及術(shù)后關(guān)節(jié)骨性愈合時間。④ 對于終末期踝關(guān)節(jié)炎，目前臨床應(yīng)用最多的治療方式仍然是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[15]。當患者患有終末期踝關(guān)節(jié)炎且伴有內(nèi)踝處其他疾病(如踝管綜合征、脛后肌腱炎、內(nèi)踝處骨囊腫或皮下腫物等)時，采用踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路行踝關(guān)節(jié)融合的同時也可以治療內(nèi)踝其他疾病，有效減少了創(chuàng)傷，節(jié)省了手術(shù)時間。

本研究30例患者術(shù)后均得到有效隨訪。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者踝關(guān)節(jié)達到骨性愈合時間為(10.62±1.53)周，無不愈合患者。術(shù)后，所有患者AOFAS踝-后足功能評分、SF-36評分均高于術(shù)前,VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明該手術(shù)方法能夠緩解患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

改良內(nèi)側(cè)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)通過內(nèi)踝倒“V”形截骨、踝關(guān)節(jié)內(nèi)植骨、內(nèi)固定加壓消除間隙，使融合面緊密接觸，以達到堅固骨性融合的目的[16]。本研究認為，改良內(nèi)側(cè)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)在治療終末期踝關(guān)節(jié)炎上具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、愈合快、操作簡單、融合率高等優(yōu)點，但踝關(guān)節(jié)融合術(shù)遠期治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況有待長期隨訪觀察。