畢小唱，曾昱莉，胡睿，劉志貴

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 桂林）

0 引言

術中神經(jīng)電生理監(jiān)測（intraoperative neurophysiological monitoring,IONM）是指通過監(jiān)測術中運動或感覺神經(jīng)電信號傳遞過程中變化，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受損的部位和程度，避免手術操作造成的神經(jīng)損傷，及時糾正可逆性損害，達到即時知曉麻醉或喚醒狀態(tài)下病人神經(jīng)功能的完整性的目的。然而，幾乎所有的麻醉藥物都對IONM的誘發(fā)電位具有不同程度的抑制作用，此前已經(jīng)有大量文獻研究報道各類型麻醉藥物對IONM的影響。其中吸入麻醉藥物的抑制作用最強，且呈劑量相關性抑制。臨床上實施IONM時，常選用全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA）的方式，雖然依托咪酯的抑制作用較丙泊酚弱，但依托咪酯具有腎上腺皮質功能抑制的副作用，因而限制了其在長時間手術中的應用。但一些報道認為術中應用依托咪酯可能增大誘發(fā)電位的振幅。本文就依托咪酯對各種IONM的誘發(fā)電位的影響作一系統(tǒng)綜述。

1 運動誘發(fā)電位（motor evoked potential, MEP）

MEP是指刺激大腦運動皮質，通過皮質脊髓束，在脊髓、周圍神經(jīng)或肌肉上檢測并記錄下行的電信號的方法，以監(jiān)測運動神經(jīng)通路的完整性及同步性。MEP包括：經(jīng)顱電/磁刺激運動誘發(fā)電位(TcEMEP/TcMMEP)、直接皮質電刺激(direct cortical stimulation，DCS)、直接皮質下電刺激(direct sub cortical stimulation，DsCS)、經(jīng)皮質電刺激運動誘發(fā)電位的連續(xù)監(jiān)測、影像導航輔助術中神經(jīng)電生理監(jiān)測、硬膜下或硬膜外直接刺激脊髓、間接刺激脊髓記錄外周神經(jīng)和肌肉的反應電位。雖然各種MEP的刺激部位、參數(shù)各有不同，但均是根據(jù)手術部位選擇不同的肌肉組接收復合肌肉動作電位（complound muscular activity potentials，CMAP）反應,觀察面部、肢體肌肉收縮活動情況,記錄肌電圖或外周神經(jīng)動作電位。

1.1 監(jiān)測MEP的麻醉要求

TcEMEP/TcMMEP、DCS、DsCS、經(jīng)皮質電刺激運動誘發(fā)電位的連續(xù)監(jiān)測對超過0.5 MAC的吸入麻醉藥較敏感。多采用TIVA，復合阿片類鎮(zhèn)痛藥，禁用肌松藥或在嚴格4次成串刺激(train-of-four stimulation,TOF)肌松監(jiān)測下應用。刺激脊髓的MEP受麻醉藥物影響較小，在脊髓手術術中CMAP完全消失時才會出現(xiàn)術后運動障礙，故肌松藥物可用于脊髓手術。

1.2 依托咪酯對MEP的影響

依托咪酯是一種有效的咪唑類全身麻醉劑。一種觀點認為依托咪酯不抑制腦干和脊髓等皮質中樞，不抑制運動神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，因而不影響MEP的監(jiān)測。一項動物研究證實，即使在依托咪酯誘導時腦電圖顯示為爆發(fā)性抑制狀態(tài)下仍可記錄到MEP波形[1]。在相同麻醉深度下,依托咪酯對MEP的影響比丙泊酚小。另一種觀點認為小劑量的依托咪酯能增大MEP的波幅,而大劑量則使之減小,并且,TcMMEP的變化趨勢比TcEMEP更敏感[2]。Sloan等研究也得出相同的結論[3]。

2 軀體感覺誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SSEP)

SSEP指刺激周圍神經(jīng)并進行中樞檢測,監(jiān)測背側神經(jīng)束及軀體感覺皮層。反映了外周神經(jīng)，脊髓后束，腦干，內側丘系，內囊以及對側體感皮層的功能完整性。

2.1 監(jiān)測SSEP的麻醉要求

皮質下和外周SSEP對吸入麻醉藥不甚敏感，但由于SSEP常聯(lián)合MEP運用，通常還是多采用TIVA。

2.2 依托咪酯對SSEP的影響

梁偉民等人在一項對比不同劑量的丙泊酚、咪達唑侖、依托咪酯對短潛伏期體感誘發(fā)電位(short latency somatosensory evoked potential,SLSEP)影響的觀察實驗中得出結論：0.15-0.4mg/kg的依托咪酯均能使SLSEP波幅顯著增大，有利于術中對SLSEP的監(jiān)測，尤其適用于神經(jīng)傳導通路部分受損，SLSEP波幅在術前已有部分下降的患者的監(jiān)測[4]。依托咪酯對SSEP波幅的放大作用既不能用肌肉偽影來解釋，也不能僅用肌肉傳入的激活來解釋。依托咪酯的副作用肌陣攣與SSEP成分的增加是一致的。因此，雖然依托咪酯后腦電圖中未見尖峰波復合體的報道，但該觀察結果可能提示皮層興奮或去抑制作用。

3 聽覺誘發(fā)電位(auditory evoked potential,AEP)

AEP指內耳耳蝸在接受聲刺激后，耳蝸毛細胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動傳至聽神經(jīng)及聽覺中樞的相應電活動。Mantzarldis等[5]由此提出了AAI這一概念，將中潛伏期聽覺誘發(fā)電位中有意義的潛伏期、振幅等變化轉換成0-100的指數(shù)用于反映麻醉深度。AEP包括腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)、耳 蝸 電圖(electrocochleogram,ECochG)和聽覺動作電位(auditory nerve action potential,NAP)。

3.1 監(jiān)測BAEP的麻醉要求

BAEP很少受到麻醉藥物的影響，故可使用吸入麻醉劑和肌松藥。

3.2 依托咪酯對BAEP的影響

依托咪酯可以使聽覺誘發(fā)皮質電位的陽性波Pa和陰性波Nb的出現(xiàn)時間延長,振幅減低但卻對BAEP沒有影響[6，7]。

4 肌電圖（electromyography,EMG）

EMG反應支配肌肉的神經(jīng)功能狀態(tài)，在術中有目的地刺激神經(jīng)可以確定目標神經(jīng)的位置及監(jiān)測運動神經(jīng)通路的完整性。EMG分為自由描記肌電圖(free EMG,FEMG)和激發(fā)肌電圖(triggered EMG,TEMG)。

4.1 EMG術中監(jiān)測的麻醉要求

除肌松藥外,很少受到麻醉藥的影響。因此術中禁用肌松藥或應在嚴格的TOF肌松監(jiān)測下應用。

4.2 依托咪酯對EMG的影響

50%以上接受依托咪酯治療的患者發(fā)生以肌陣攣為特征的不自主骨骼運動，當發(fā)生肌陣攣時，肌電圖讀數(shù)可能發(fā)生改變。已經(jīng)證明肌陣攣隨著依托咪酯劑量的增加而增加，可以通過各種具有中樞神經(jīng)抑制作用的藥物預處理可以減少其發(fā)生，包括苯二氮卓類藥物、硫噴妥鈉、右美托咪啶、阿片類藥物[8]，甚至利多卡因。

5 視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential,VEP）

VEP通過光刺激監(jiān)測從視網(wǎng)膜到視皮質的視覺通路完整性。VEP監(jiān)測可以指導確定手術路徑，協(xié)助術野中區(qū)分病變組織與正常視神經(jīng)組織，以達到盡量完整的切除病變的同時改善可逆性的視力損害和最大限度地保留視覺功能。

5.1 監(jiān)測VEP的麻醉要求

VEP對于抑制較敏感，吸入麻醉藥對VEP的影響較大,TIVA也并不能增加其穩(wěn)定性。

5.2 依托咪酯對VEP的影響

Chi OZ等人的研究發(fā)現(xiàn)盡管依托咪酯用于VEP的監(jiān)測時也能增加其波幅，但影響小于SSEP[9]。

6 展望

依托咪酯是全身麻醉誘導藥物中唯一的咪唑類藥物，對于單次推注給藥具有最有利的治療指標[10-12]。依托咪酯應用于IONM具有獨特優(yōu)勢，在應用于否的問題上麻醉醫(yī)生應充分權衡利弊，也能為新藥的開發(fā)提供思路和證據(jù)。