劉建輝，楊輝，唐桂華，婁金波，李若照，鄧霜，宋先紅，李艷，趙瓊

(貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院神經內科，貴州 貴陽 550001)

0 引言

急性腦血管病是中醫(yī)類高校西醫(yī)內科學課程理論教學中的重點和難點。與西醫(yī)院校相比，中醫(yī)類本科院校未設置神經病學課程。學生神經病學基礎知識相對欠缺，較難理解及掌握急性腦血管病中臨床表現、影像學表現等知識點。我們采用LBL教學法擴充學生基礎知識，優(yōu)化學生知識結構。另外，學生神經病學臨床思維訓練較少，我們把PBL和CBL教學法融入課程當中，提升學生臨床思維能力。經過多年教學實踐，取得較好學習效果，現探討和分析如下。

1 學情分析及教學思路

神經病學一直是醫(yī)學理論課程的難點和重點。在西醫(yī)院校，作為獨立學科，神經病學已從內科學中脫離出來。但在多數中醫(yī)本科院校，有關神經系統(tǒng)疾病的章節(jié)歸屬于西醫(yī)內科學課程，教材中僅有急性腦血管病、癲癇、帕金森等典型神經內科疾病，無神經系統(tǒng)癥狀學等內容，急性腦血管病章節(jié)中腦血管解剖等知識較少較少。從學生基礎知識看，學生雖前期已完成神經解剖、生理學、病理學、診斷學、藥理學等基礎課程的學習，但神經病學基礎知識仍欠缺及薄弱。我們在以往的教學中發(fā)現，在學習急性腦血管病課程時，學生很難掌握急性腦血管病臨床表現、影像學表現等知識點，影響學生學習興趣。因此，在教學過程中，有必要補充急性腦血管疾病相關基礎知識如腦血管解剖、腦功能定位及顱影像學相關知識，優(yōu)化學生知識結構。

另外，醫(yī)學是門實踐科學，臨床課程是理論聯系實踐的橋梁。從學生學習及認知能力來看，本階段學生雖有具有一定的基礎理論知識，但還未進行內科臨床課程的學習，學生臨床實踐能力還不足。神經病學特有的臨床思維如定位定性診斷不同于一般內科，學生前期未進行神經病學臨床思維能力培養(yǎng)，相關臨床思維能力欠缺，在學習過程中望而生畏。為達到理論和實踐的有效結合，需引導學生把課堂理論與臨床實踐相結合，逐步將學習的重點轉移到臨床運用為主，培養(yǎng)學生神經病學臨床思維能力。因此，在課堂教學中，可通過病案的方式強化學生臨床能力，以學生為中心，通過相關問題，激發(fā)學生學習興趣，發(fā)散學生臨床思維。

2 講授式教學法(1ecture based learning LBL)的運用

LBL教學法是經典傳統(tǒng)的講授式教學方法，是以教師為主體，以講課為中心的灌輸式教學，是應用最廣泛的一種教學法。但LBL教學法有以下缺陷：LBL教學不利于調動學生學習積極性，不利于培養(yǎng)學生獨立思考能力，不利于培養(yǎng)學生獨立思考能力[1]。因該法不能培養(yǎng)學生認識問題與解決問題的能力，故遭到不少質疑和詬病。盡管LBL教學法存在以上缺陷，但該法強調知識的系統(tǒng)性和完整性，傳授知識具有準確性、系統(tǒng)性和連貫性，教師可根據教學內容和教學對象靈活應用[1]。神經病學是一門特殊學科，神經病學臨床課程的學習需要較扎實的理論基礎，包括神經病學的一些基本概念及癥狀學等知識點。因此，其對知識的系統(tǒng)性、完整性、連貫性有更高的要求。目前，LBL教學法仍結合其它教學方法在神經病學理論及臨床教學中運用，并取得較好教學效果[2-4]。急性腦血管病課程涉及基礎知識較多，包括腦血管解剖及大腦功能定位等，中醫(yī)院校學生以上知識結構體系不完整，如不進行這些基礎知識的系統(tǒng)復習和講授，學生很難掌握急性腦血管病臨床表現等內容，會讓學生在學習過程中望而卻步。因此，LBL教學法在中醫(yī)本科院校急性腦血管病章節(jié)的教學中并未“過時”。急性腦血管病講授的內容較多，包括TIA、腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血，在實際運用中，我們一般提前通知學生復習急性腦血管病相關基礎知識，在第一課時采用LBL法講解急性腦血管病相關基礎知識，包括：神經病學定位定性診斷原則、腦血管解剖，大腦功能簡單定位，顱腦影像學基本原理等。具體講授時，可以圖文并茂，這不但能便于學生理解，還可積極調動學生的學習興趣。我們首先介紹神經病學定位定性診斷原則，然后利用幻燈片或視頻向學生展示腦血管及大腦解剖及其功能定位，向學生強調大腦供血系統(tǒng)有前循環(huán)和后循環(huán)，然后依次講解其主要分支血管，并強調Wiliss環(huán)的功能及重要性；另外，神經影像學對急性腦血管病的診斷非常重要，我們在課程講解前，簡單介紹CT和磁共振的原理和區(qū)別及磁共振不同序列的特點，讓學生理解急性腦血管病影像特點。學生具備以上基礎知識后，才能更好理解急性腦血管病的臨床表現及輔助檢查等內容，為TIA、腦梗死、腦出血等的講授奠定基礎。因此，在急性腦血管病課程中很有必要采用LBL法進行教學，自采用該法以來，學生的知識結構得到優(yōu)化，學生更能理解相關臨床問題，學生的學習興趣得到提高，課堂教學效果得到明顯改善。

3 問題式教學法(problem-based learning，PBL)和案例式教學法(case-based learning，CBL)的結合運用

PBL教學法是“以問題為導向，以學生為中心，以老師為引導”的教學方法。該法以小組為單位，在教師的參與下圍繞某一問題進行討論。1969年由美國的神經病學教授Barrows把PBL教學法引入到醫(yī)學教育領域。PBL在醫(yī)學教育中則以醫(yī)學專題或具體病例診治等問題進行探討。PBL教學法調動學生的積極性、主動性，提高學生運用所學知識的能力，可綜合提高學生的素質。不同于單純LBL教學法，該法可培養(yǎng)學生發(fā)現問題、分析問題及解決問題的能力，有利于訓練學生的思維能力，該法能提高學生解決臨床問題的能力，因此在醫(yī)學教育中廣受歡迎。一般認為，該法對學生基礎知識儲備要求較高，需要學生有一定的臨床思維能力，一般在臨床見習、實習及研究生教育中運用較多，對于本科生教育，可作為傳統(tǒng)教學方法LBL的補充而非主導。但最近的Meta分析表明，PBL對醫(yī)學本科生教學效果的影響優(yōu)于LBL[5]。一般單純采用PBL難度較大，學生需具備一定知識和臨床思維能力后進行，這也是我們前期先采用LBL教學法的原因。該法一般圍繞臨床案例進行，故還需結合CBL教學法綜合運用。

CBL教學法主要是以臨床病例為先導，以問題為基礎，以學生主體，以教師為引導，將啟發(fā)式教學運用于教育活動中。在醫(yī)學教育中，CBL教學法強調以病例為基礎，以診斷和治療為目標，通過教師引導，提高學生解決臨床問題的能力。急性腦血管病典型病例較多，通過討論臨床典型案例可提升學生綜合診治腦血管疾病的能力。于佳楠等[6]對100名學生進行研究，分成對照組與研究組，每組各50名，對照組采取傳統(tǒng)教學模式，研究組采取CBL教學模式，發(fā)現研究組綜合成績和教學滿意度明顯優(yōu)于對照組。說明CBL教學模式適合腦血管病教學的開展，值得在腦血管病教學中應用。此外，CBL教學法如再次輔以LBL教學法，可進一步填補學生的知識漏洞。車鋒麗等[7]研究發(fā)現，以病例為基礎的教學法聯合傳統(tǒng)教學法可有效提高實習醫(yī)師腦血管病診療能力。因此，CBL教學法并非單獨運用，可結合LBL教學法進行。CBL教學法可結合PBL教學法綜合使用，通過適當的問題進行引導，模擬接診患者的過程可提高學生的興趣、訓練學生的臨床思維能力。孫若晗等[8]發(fā)現，PBL結合CBL教學法增加了學生對神經病學的學習興趣，提高了學生的臨床實踐技能，拓寬了學生的臨床思維，增強了學生分析和解決問題的能力，獲得了較好的教學效果。在具體授課時，我們把CBL教學法和PBL教學法進行融合，以CBL為載體，通過PBL教學法進行呈現。由于腦梗死是急性腦血管病中最常見的疾病，涉及的知識點多，代表性好。因此，我們選用腦梗死作為病案。具體運用中，我們提供一例臨床真實的臨床病例，給出患者的基本信息、現病史、既往史及體格檢查，然后提出問題：你覺得診斷是什么？首選輔助檢查是什么？還需要做哪些輔助檢查？學生回答問題后再呈現影像學結果，然后繼續(xù)引導學生，提出問題：你覺得目前診斷是什么？診斷依據是什么？如何鑒別診斷？你覺得是哪種分型？如何治療？以上問題可進行分組討論，請各組同學闡述自己的看法及思路。最后，由教師結合病例進行總結，糾正學生的不足之處，補充并完善治療方案。CBL+PBL法不僅調動學生的積極性與參與性，還啟發(fā)學生的臨床思維，提高了學生處理實際問題的能力。

4 總結

以LBL教學法為基礎，在課程前給學生補充相關知識可優(yōu)化學生知識結構。在課程中融入CBL及PBL教學法，以病案為載體，通過PBL引導學生，不僅擴充、鞏固了課堂神經病學基礎知識，還鍛煉了學生臨床思維能力，提高了學生處理實際問題的能力，通過教學實踐，我們發(fā)現，基于LBL的PBL+CBL教學法不僅提高了學生考試成績，還提高了學生對神經病學的興趣，為學生臨床實習奠定了一定基礎。