申巧慧，王義姍，冷炎

（1 長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春）

0 引言

肝衰竭是由多種原因所致的肝臟功能失代償或者嚴(yán)重障礙,致其合成、解毒、代謝以及生物轉(zhuǎn)化功能的嚴(yán)重異常,主要表現(xiàn)為黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病、腹水、肝腎綜合征等一組臨床癥狀[1]。我國現(xiàn)在最常見的肝衰竭類型為乙型肝炎相關(guān)的慢加急性肝衰竭，占肝衰竭類型的80%-90%[2]。慢加急性肝衰竭病名并不存在于祖國醫(yī)學(xué)上，但根據(jù)其臨床的發(fā)病特點屬于中醫(yī)學(xué)的“黃疸”、“急黃”、“瘟黃”等范疇[3]。該病的中醫(yī)病機多屬于“正虛邪實”為主，“正虛”則一般多見于脾腎虧損，而“邪實”則多以毒、濕、瘀、熱等有形之邪阻滯為主。冷炎教授認(rèn)為該病的病情進(jìn)展快，病勢急，在臨床治療中應(yīng)及早判斷，準(zhǔn)確辨證，中西醫(yī)結(jié)合用藥，以調(diào)和氣血。

1 驗案舉例

患者姬某某，女，61 歲，既往乙肝病史30 余年。

2019 年10 月21 日初診因“乏力7d，加重伴目黃2d”而收治入院。2019 年10 月，患者因周身不適自行服用“去痛片”后出現(xiàn)乏力，未重視及治療。2d 后患者乏力癥狀加重，伴有眼睛發(fā)黃、身黃、溲色黃赤，遂就診于本院門診，門診擬“黃疸”收入本療區(qū)。現(xiàn)癥：乏力，眼睛發(fā)黃，身黃，溲黃，腹部微脹，口干，納差，寐差，大便不暢。

既往史：平素健康狀況良好，乙型肝炎病史30 余年。

體格檢查：T：36.7℃，P：74 次/分，R:20 次/min，BP：150/64mmHg。神志清晰，精神略萎，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，慢性肝病面容，自主體位，檢體合作，全身皮膚及黏膜明顯黃染，皮膚無水腫，未觸及淺表淋巴結(jié)，肝掌（-），蜘蛛痣（-），頭顱發(fā)育正常，鞏膜明顯黃染，扁桃體無腫大，頸軟無抵抗感，頸靜脈不顯露，肝頸靜脈回流征陰性，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型，未見蠕動動波，可見手術(shù)疤痕，腹柔軟，無液波震顫感，無震水聲，腹部有壓痛，腹部無腫塊，肝、脾臟及膽囊未觸及，腎臟未觸及，Murphy 征陰性，肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第6 肋間，移動性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，雙輸尿管壓痛點無明顯壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，腸鳴音不亢，無氣過水聲，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

輔助檢查：乙肝3 對：乙肝表面抗原＞150IU/ml，乙肝 表 面 抗 體＜5.00IU/ml, 乙 肝e 抗 原0.02PEIU/ml, 乙肝e 抗 體0.21Index, 核 心 抗 體＜0.100Index；凝 血 常 規(guī)：凝血酶原活動度（prothrombin activity， PTA）35.0%，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）23.8s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比 值(international normalized ratio，INR)2.12%。 肝 功能：總 膽 紅 素（total bilirubin，TBIL）283.3umol/L，直 接膽 紅 素（direct bilirubin ，DBiL）189.3umol/L，間 接 膽 紅素(indirect bilirubin，IBIL)94.0umol/L，白 蛋 白(albumin，ALB)36.5g/L，谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶(alanine aminotransferase ，ALT)1335IU/L，谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶(aspartate aminotransferase，AST)1576IU/L，谷 氨 酰 轉(zhuǎn) 肽 酶(glutamyl transpeptidase ，GGT)324IU/L，肝臟及MRCP：（1）結(jié)節(jié)性肝硬化、脾大、門靜脈高壓；（2）急性膽囊炎。

明確診斷：中醫(yī)診斷：黃疸，肝膽濕熱。西醫(yī)診斷：慢加急性肝衰竭，乙型 肝炎肝硬化失代償期，脾功能亢進(jìn)。

治療：

（1）護(hù)理I 級，清淡飲食，留陪人。

（2）已提檢相關(guān)檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、電解質(zhì)、肝、腎功、血氨、便常規(guī)、尿常規(guī)等結(jié)果待回報。

（3）西醫(yī)治療：予以丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.0g 加入0.9%氯化鈉注射液100m1 日1 次靜點以保肝退黃；予以門冬氨酸鳥氨酸10g 加入5%葡萄糖注射液500ml 日1 次靜滴以改善肝功能；予以維生素K1注射液10mg 日1 次肌注以促進(jìn)凝血因子合成；予以恩替卡韋片0.5mg 日1 次口服以抗病毒，予以螺內(nèi)酯0.1g 日1 次口服、布美他尼1mg日2 次口服以利尿。

（4）中醫(yī)治療：以清熱祛濕，利膽退黃治療為主，處方為茵陳蒿湯加減。茵陳30g，梔子10g ，大黃3g，通草15g，龍膽草15g ，黃芩10g，柴胡15g，生地15g，枳殼9g，鹽澤瀉20g ，鹽車前子15g，甘草10g。

上述方藥7 劑，一劑水煎取汁300ml，早晚各150ml口服。

2019 年10 月27 日二診：患者目黃、身黃、溲色黃、口干等癥狀緩解，但近幾日出現(xiàn)鼻出血，舌質(zhì)偏紅，苔黃燥，邊有瘀點等臨床癥狀。實驗室檢查：PT:29.2s，PTA：33.0%，INR：2.12%，TBIL:416.4umol/L，DBiL:317.1umol/L，IBIL:99.3umol/L，ALB:38g/L，ALT:209IU/L，AST:156IU/L，GGT:255IU/L。中醫(yī)治療：犀角地黃湯加減，犀牛角30g，生地黃25g，蒲公英10g，芍藥15g，丹皮10g，金錢草30g。上述方藥5 劑。

2019 年10 月31 日三診：患者目黃、身黃明顯減輕，溲色轉(zhuǎn)至淡黃，乏力明顯好轉(zhuǎn)，腹脹明顯。查移動性濁音陽性。實驗室檢查：PT:19.2s，PTA：38.0%，INR：1.81%，TBIL:250.4umol/L，ALB:38g/L，ALT:75IU/L，AST:85IU/L，GGT:197IU/L。中醫(yī)治療：上方加白術(shù)10g，豬苓20g，澤瀉15g。繼服5 劑。

2019 年11 月5 日四診：患者目略黃，溲色略黃，無口干，無腹脹，納寐可，大便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦。查體：神志清晰，檢體合作，語聲清晰，全身皮膚無明顯黃染，鞏膜略有黃染，肝掌（-），蜘蛛痣（-），腹部無壓痛、反跳痛，腹部未觸及明顯包塊，未觸及肝臟、脾臟、膽囊，Murphy 征陰性，移動性濁音（-）。實驗室檢查：PT:16.2s，PTA：43.0%，INR：1.70%，TBIL:62.3umol/L，ALB:36g/L，ALT:46IU/L，AST:64IU/L，GGT:118IU/L?；颊卟∏榉€(wěn)定，癥狀基本平復(fù)，予以出院后繼續(xù)服藥調(diào)治，后隨訪，諸癥悉初。

2 醫(yī)案分析

本案患者初診時凝血酶原時間延長至23.8s，PTA 降至35.0%，INR 降至2.12%，且肝功能指標(biāo)顯著升高，既往有乙型肝炎病史30 余年，加之出現(xiàn)乏力，身黃，目黃，溲色黃赤，腹部微脹，口干，納差，寐差，大便不暢，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等癥狀，臨床診斷為慢加急性肝衰竭。西醫(yī)治療在保肝退黃降酶基礎(chǔ)上加以恩替卡韋的抗病毒治療，中醫(yī)則用茵陳蒿湯加減。患者初診因濕熱之邪交蒸，病情反復(fù)不愈，阻礙氣血運行失常，病情進(jìn)展迅速，使?jié)駸狃龆咎N結(jié)于中焦，當(dāng)立即截斷病勢，行清熱利濕通腑之藥[4]。其方中茵陳、龍膽草、黃芩、梔子、通草、車前草、澤瀉以利濕清熱，使?jié)駸嵯滦校粭d子、生地涼血解毒；柴胡、枳殼行氣消滯；大黃瀉熱通便，使瘀熱之邪有所出路[5]。其運用茵陳蒿、梔子、大黃等使邪毒迅速祛除，調(diào)暢臟腑氣機，氣行則血行，治療后患者黃疸逐漸減輕。

二診，患者癥狀緩解，其出現(xiàn)鼻出血，舌質(zhì)偏紅，苔黃燥，邊有瘀點等癥狀。雖濕邪之氣漸減，但病邪入其血分，熱毒雍盛，日久耗傷成瘀，毒瘀之邪相搏結(jié)，血脈躁動，而致血溢于脈外的表現(xiàn)，治療上應(yīng)以清熱解毒涼血為主。方中以犀角、生地行清熱涼血解毒之功，以赤芍、丹皮行涼血散瘀之效[6]。諸藥合用以降其血熱，鎮(zhèn)其血脈，使血液正常循行于脈內(nèi)，氣隨血行，血靜則氣平，臟器微循環(huán)障礙得以改善，氣血得以運行，五臟六腑功則可恢復(fù)。

三診,患者病邪之勢漸退，癥狀緩解，病情好轉(zhuǎn)，其凝血、肝功等各項指標(biāo)較前明顯改善，但仍有水濕之邪內(nèi)停于腹腔，形成腹水，故加白術(shù)、豬苓、澤瀉，以利其水，消其腫，使?jié)裥皬男”愣鯷7,8]。

四診，患者共住院17d，現(xiàn)病勢逐漸平穩(wěn)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，PTA 由35.0%升至43.0%，INR 由2.12%升至1.70%，肝功能顯著好轉(zhuǎn)，達(dá)到慢加急性肝衰竭臨床好轉(zhuǎn)率要求，中西醫(yī)結(jié)合治療慢加急性肝衰竭在臨床中的療效顯著。