李道富，馬禮兵

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，桂林醫(yī)學院呼吸疾病研究所，廣西壯族自治區(qū)教育廳高校呼吸疾病重點實驗室，廣西 桂林）

0 引言

肺癌是威脅人類健康的致命殺手，尤其在中國，發(fā)病率與死亡率高居惡性腫瘤的首位[1]。早診斷、早治療對患者降低死亡率具有重要意義。肺癌的分期是影響患者預(yù)后的重要因素[2]。因此肺部腫塊或者淋巴結(jié)的精確分析不僅為診斷提供重要依據(jù)并且為后期的臨床治療提供不同的方案選擇。由于縱隔和肺門解剖位置構(gòu)造復(fù)雜，且血流和淋巴回流豐富，對此處占位性病變進行穿刺活檢比較困難。早期缺少特征性的影像學改變和臨床表現(xiàn)，加之難以進行病理確診，臨床醫(yī)生很難做出正確的診斷[3]。縱隔鏡被認為是診斷縱隔疾病的“金標準”。近年來超聲支氣管鏡（endobronchial ultrasonography，EBUS）在肺部及縱隔病變的診斷中被廣泛使用并顯示出重要的價值。本文對EBUS 在肺部病變及縱隔病變中的臨床應(yīng)用進展做一綜述。

1 氣道內(nèi)超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn)及應(yīng)用

20 世紀 90 年代超聲診斷技術(shù)開始用于呼吸道。EBUS 主要有徑向探頭超聲支氣管鏡（radialendobronchial ultrasonography，R-EBUS）和凸面探頭超聲支 氣 管 鏡（convex probe-endobronchial ultrasonography，CP-EBUS），前者常用于周圍型肺結(jié)節(jié)的診斷，而后者多用于縱隔及肺門淋巴結(jié)的活檢[4,5]。

2 臨床上常用的支氣管超聲技術(shù)

2.1 支氣管鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasonography-transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）

EBUS-TBNA 始于2002 年應(yīng)用，2008 年引入我國，是近年來應(yīng)用于臨床的新技術(shù)之一，因其可在超聲圖像的實時監(jiān)控下完成對縱隔氣管周圍病灶的穿刺活檢，提高活檢成功率[6]，使其較傳統(tǒng)的 TBNA 提高了安全性和準確性[7]。常用于縱隔、肺門病變和淋巴結(jié)的活檢及肺癌患者的縱隔分期[8]，因其具有安全性、微創(chuàng)性、侵襲性小等特點，在臨床應(yīng)用中優(yōu)于縱隔鏡的檢查[9]。

2.2 導(dǎo)向鞘引導(dǎo)支氣管超聲引導(dǎo)下肺活檢技術(shù)（endobronchial ultrasonography -guided sheath,EBUS-GS）

EBUS-GS 技術(shù)在2004 年首次用于肺外周病變的診斷，適用于普通氣管鏡下無法觀察到的肺外周病變的活檢，因其操作方便、定位準確、安全高效，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。該導(dǎo)向鞘（guided sheath，GS）套在徑向探頭上，通過R-EBUS 識別目標病變后，將放射狀探針拔出并由活檢鉗或防污染毛刷等采樣裝置代替，根據(jù)測量探頭與標記處的長度反復(fù)鉗夾3-6 次[10]。R-EBUS 引導(dǎo)的肺活檢的診斷準確性可能會超過盲肺活檢的診斷準確性，對局限性肺浸潤的患者非常有用且安全[11]。

3 適應(yīng)證、禁忌證與并發(fā)癥

3.1 適應(yīng)證

常見的適應(yīng)證包括：①氣管、支氣管粘膜下病灶；②氣管、支氣管狹窄；③表面粘膜正常而疑有管壁或管外浸潤性病變者；④周圍支氣管小結(jié)節(jié)病灶；⑤縱隔內(nèi)病變， 包括腫大淋巴結(jié)等的鑒別；⑥縱隔、氣管、支氣管病變需穿刺定位者；⑦氣管、支氣管病變治療后診斷與療效評估。

3.2 禁忌證

與常規(guī)支氣管鏡類似：①一般情況差不能耐受或不能配合檢查； ②麻醉藥物過敏；③ 不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗塞，嚴重心律失常、心功能不全，未能有效控制的高血壓等心血管疾?。?④有主動脈瘤破裂危險及嚴重上腔靜脈阻塞；⑤呼吸衰竭； ⑥嚴重出血傾向及凝血機制障礙。

3.3 并發(fā)癥

一項Meta 分析[12]EBUS-TBNA 并發(fā)癥在5 項研究（281例患者）中，沒有因EBUS-TBNA 引起的并發(fā)癥；在3 項研究（453 例患者）中，未報告此信息。在余下的6 個研究（490名患者），共42 例并發(fā)癥：大出血（n= 1），中度/自限性出血（n=17），心房纖顫（n=1），心動過速（n=1），手術(shù)不耐受（n=2），氣胸（n=2），去飽和（n=14）和未指定的輕微并發(fā)癥（n=4）?？傮w而言，在報告此信息的研究中，并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%（42/721）。一項回顧性分析EBUS-GS 并發(fā)癥，手術(shù)前后出現(xiàn)氣胸0.8%( 8/965)，肺部感染 0.5%(5/965)，總并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%(13/965) ，無明顯出血、死亡報告，有4（0.4%）個徑向探針破壞，并沒有產(chǎn)生不良影響，這也是手術(shù)并發(fā)癥和器械耐用度的首次報告。

4 支氣管內(nèi)超聲圖像及快速現(xiàn)場評價（rapid on-site evaluation,ROSE）技術(shù)

R-EBUS 由于聲波遇到空氣會產(chǎn)生全反射，在超聲探頭下，支氣管周圍充氣的正常肺組織結(jié)構(gòu)無法顯示，代之以均勻的線條和圓圈形狀的強回聲（“暴風雪”樣），而實性或磨玻璃樣病變會傳導(dǎo)部分聲波，顯示為有邊界的低回聲區(qū)。 CP-EBUS 有眾多模式顯示不同的意義。結(jié)合超聲功能和4個獨立的可預(yù)測因素，即圓形、清晰的邊界、不均質(zhì)回聲、凝固性壞死跡象的呈現(xiàn)，可通過多變量分析對轉(zhuǎn)移灶進行篩選。

彈性成像技術(shù)是近幾年十分熱點的技術(shù)，能快速鑒別組織的良惡性，彈性成像是在原有的超聲診斷基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種動態(tài)成像技術(shù)。從2014 年起，實時彈性成像已被評估為一種ROSE 技術(shù)。

5 超聲支氣管鏡的臨床應(yīng)用

5.1 在良性疾病中的應(yīng)用

EBUS-TBNA 在結(jié)節(jié)病的診斷中已被廣泛使用，不同的研究顯示結(jié)節(jié)病的診斷率在80%-94%。一項Meta 分析報告結(jié)節(jié)病中EBUS-TBNA 的總體診斷率為79%（54%-93%）。當與支氣管活檢和經(jīng)支氣管肺活檢相結(jié)合時，診斷率可高達92%。EBUS-TBNA 檢查有助于提高結(jié)核性淋巴結(jié)炎的診斷準確性。

5.2 在肺門、縱隔旁淋巴結(jié)分期中應(yīng)用

因其具有安全性、微創(chuàng)性、侵襲性小等特點，在臨床應(yīng)用中優(yōu)于縱隔鏡的檢查[9]，有研究發(fā)現(xiàn)EBUS-TBNA 可以對肺門和縱隔 2，4，7，10 和 11 組淋巴結(jié)進行檢查，通過穿刺活檢有助于肺癌患者病理診斷和微創(chuàng)分期，其EBUSTBNA 的靈敏度、特異度和準確率分別為94.2%、100.0%和96.0%，高 于CT 分 別 為89.9%、31.8% 和72.0%。EBUS-TBNA 結(jié)合PET / CT 的診斷準確率（97.4%）高于單一診斷方法。EBUS-TBNA 聯(lián)合ROSE 可減少穿刺針數(shù)。

5.3 在惡性腫瘤中的應(yīng)用

EBUS-TBNA 的組織病理學和細胞病理學結(jié)合的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為77.1%、100%、100%和78.2%，其中采樣率最高的LN 站 是4R（26.5 %），7（29.1 %）和11R（17.2 %）。EBUS-TBNA 診斷位于肺內(nèi)腫瘤中心的樣本的診斷率為83%（136/163），并且與腫瘤的位置（氣管旁、主干、大葉、節(jié)段性支氣管）無關(guān)。EBUS-TBNA 證實轉(zhuǎn)移率為45%，肉芽腫性炎癥為15%。最常見的原發(fā)部位是乳房，其次是頭頸部區(qū)域。

綜上所述，EBUS 為縱隔及肺部良惡性病變的診斷及惡性腫瘤的分期提供了有效途徑，CP-EBUS 主要應(yīng)用于肺門及縱隔病變，R-EBUS 對于肺周圍性病變更有優(yōu)勢。兩種超聲支氣管鏡檢查互為補充，有利于肺部及縱隔良惡性病變診斷，為4D 呼吸介入（經(jīng)氣道、經(jīng)皮經(jīng)胸腔、經(jīng)肺血管和經(jīng)食道）開展多維度呼吸微創(chuàng)技術(shù)做出貢獻。