沈丹，侯春麗，朱繼紅，楊少軍，童麗娟，張敏，杜勇*

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院臨床技能綜合培訓(xùn)中心，寧夏 銀川 750004）

0 引言

實(shí)驗(yàn)外科學(xué)教學(xué)主要是在一體化模擬手術(shù)室中利用仿真模型和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物重現(xiàn)臨床手術(shù)場(chǎng)景進(jìn)行教學(xué)，幫助學(xué)生嚴(yán)格樹立無菌觀念，熟練掌握手術(shù)操作和實(shí)踐技巧，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)外科學(xué)的濃厚興趣和團(tuán)隊(duì)合力協(xié)作的精神，為將來的外科學(xué)臨床實(shí)踐和自己的職業(yè)生涯奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[1]。

1 實(shí)驗(yàn)外科學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

目前，我?！秾?shí)驗(yàn)外科學(xué)》學(xué)時(shí)設(shè)置為20～40學(xué)時(shí)，教學(xué)內(nèi)容相對(duì)較多，教學(xué)難度逐步升級(jí)，由前期的基本操作技能（常用手術(shù)器械的識(shí)別和使用、外科手術(shù)基本操作、無菌術(shù)、體表腫物切除、清創(chuàng)術(shù)、拆線換藥等）逐漸向后期的綜合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)遞進(jìn)。教學(xué)過程以小班傳統(tǒng)方式授課為主，學(xué)生自主分組，每組 5～6 人并自行選出組長(zhǎng)，組員進(jìn)行編號(hào)，按照科目?jī)?nèi)容制定預(yù)案，分別完成不同動(dòng)物手術(shù)實(shí)驗(yàn)課程。每次實(shí)驗(yàn)課程由學(xué)生自行進(jìn)行角色分工：手術(shù)者，第一、二助手，麻醉、器械護(hù)士及巡回護(hù)士等角色，手術(shù)操作完成后學(xué)生均有術(shù)者及其他角色轉(zhuǎn)換過程。

但是，在教學(xué)過程中我們發(fā)現(xiàn)教師教學(xué)與學(xué)生學(xué)習(xí)存在諸多問題：①單純通過教師講解、示教，無法做到細(xì)節(jié)針對(duì)性強(qiáng)、反復(fù)回放，且示教動(dòng)作的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)程度不一；②雖然課前學(xué)生已預(yù)習(xí)了相應(yīng)教學(xué)內(nèi)容，并提前觀看了教學(xué)錄像，但上課時(shí)學(xué)生積極性、主動(dòng)性較弱、課堂反應(yīng)不良好；③教學(xué)過程中，學(xué)生的潛質(zhì)和學(xué)習(xí)動(dòng)力存在很大差異，單一的教學(xué)模式滿足不了不同專業(yè)和不同學(xué)生的要求；④教學(xué)學(xué)時(shí)少，操作時(shí)間短，很難達(dá)到反復(fù)標(biāo)準(zhǔn)練習(xí)操作技能的目標(biāo)；⑤理論課時(shí)較少缺乏相應(yīng)理論部分講解和討論，往往使學(xué)生重操作輕理論，較難做到規(guī)范化操作。

2 多元化教學(xué)模式目標(biāo)和優(yōu)點(diǎn)

多元化的教學(xué)模式是指以教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向，根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)生及教師自身?xiàng)l件，混合虛擬仿真平臺(tái)教學(xué)、微課教學(xué)和TBL、CBL教學(xué)四種模式來實(shí)施教學(xué)的一種策略。在教學(xué)過程中積極開展靈活多變的教學(xué)方式組合，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容初步設(shè)定適合達(dá)到相應(yīng)教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)模式組合，如TBL+CBL、TBL+虛擬仿真實(shí)驗(yàn)平臺(tái)教學(xué)、TBL+微課、CBL+微課等手段，讓教學(xué)模式多樣化、新穎化、動(dòng)態(tài)化，成為吸引學(xué)生主動(dòng)性、積極性的重大驅(qū)動(dòng)力。首先，采用多樣化教學(xué)手段，運(yùn)用啟發(fā)誘導(dǎo)的方法，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的欲望和興趣。同時(shí)，注重學(xué)生間的差異性，鼓勵(lì)個(gè)體個(gè)性發(fā)展，實(shí)施分類指導(dǎo)，充分發(fā)掘?qū)W生的內(nèi)在潛能，尊重學(xué)生的創(chuàng)新能力，滿足學(xué)生不同的個(gè)性化學(xué)習(xí)要求。其次，多元化教學(xué)模式將實(shí)驗(yàn)外科學(xué)模擬教學(xué)、虛擬仿真實(shí)驗(yàn)平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)進(jìn)行了有效整合，并將其綜合運(yùn)用線上線下學(xué)習(xí)方式，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)教學(xué)優(yōu)勢(shì)。最后，通過多元化模式可將模擬的臨床場(chǎng)景制作成網(wǎng)絡(luò)課程（微課、慕課）教學(xué)視頻，在有限的時(shí)間、有效的條件下讓學(xué)生與臨床零距離接觸，讓學(xué)生學(xué)以致用，統(tǒng)一教學(xué)與臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。

3 多元化教學(xué)模式的組織實(shí)施

多元化教學(xué)模式遵循”由淺入深、由簡(jiǎn)單到綜合，以學(xué)生需求為起點(diǎn)”基本原則，常見的課堂教學(xué)模式主要包括：

3.1 微課+TBL教學(xué)。在概述、常用外科基本器械的識(shí)別和使用、外科手術(shù)基本操作、無菌術(shù)教學(xué)工作中應(yīng)用微課+TBL聯(lián)合方式。TBL（ team-based learning，TBL）小組授課方式，是以學(xué)生為主體、以問題為中心、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，讓學(xué)生帶著問題以團(tuán)隊(duì)形式去自主學(xué)習(xí)，教師再根據(jù)學(xué)生討論的結(jié)果匯總后進(jìn)行講解。課前老師首先應(yīng)用微課設(shè)計(jì)課件，在正式教學(xué)過程中，做好課前引導(dǎo)，設(shè)計(jì)相關(guān)問題讓學(xué)生以小組的形式開展協(xié)作學(xué)習(xí)，分析問題，解決問題，總結(jié)教學(xué)相關(guān)知識(shí)內(nèi)容。應(yīng)用微課方式開展教學(xué)工作將大量的知識(shí)點(diǎn)以視頻、圖片等形式展示給學(xué)生，便于學(xué)生理解掌握，實(shí)現(xiàn)教學(xué)模塊化，讓學(xué)生在參與課堂的過程中始終保持清晰的思路[2]。另外，相比于傳統(tǒng)教學(xué)模式讓學(xué)生單獨(dú)進(jìn)行思考，能夠通過學(xué)生共同探討全面總結(jié)知識(shí)點(diǎn)。并且，實(shí)驗(yàn)外科學(xué)教學(xué)工作開展是為學(xué)生參與實(shí)踐醫(yī)療服務(wù)的，在實(shí)際的外科治療中需要人員之間溝通交流，在手術(shù)基本操作、無菌術(shù)等教學(xué)應(yīng)用TBL模式開展教學(xué)工作能夠提升學(xué)生溝通能力。

3.2 微課+CBL教學(xué)。完成前期基本技能訓(xùn)練后，后續(xù)教學(xué)過程中可采用案例教學(xué)法，由淺入深、由簡(jiǎn)單到綜合開展教學(xué)活動(dòng)，提升教學(xué)內(nèi)容的層次性和差異性，讓學(xué)生借助模擬手臂通過真實(shí)的臨床案例獲得更加真實(shí)的醫(yī)者治病救人的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。CBL教學(xué)模式指的是結(jié)合教學(xué)目標(biāo)、教材內(nèi)容以及學(xué)生的認(rèn)知能力，以實(shí)際臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)相關(guān)問題，通過問題引導(dǎo)的方式，讓學(xué)生以小組的形式對(duì)問題進(jìn)行分析的新型教學(xué)模式。例如在清創(chuàng)術(shù)、拆線換藥、體表腫物切除術(shù)等教學(xué)中，老師首先應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)搜集相關(guān)臨床案例，并將相關(guān)資料上傳至資料庫(kù)，讓學(xué)生在課前做好資料搜集工作，在正式開展教學(xué)中，老師應(yīng)用微課帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)清創(chuàng)術(shù)、拆線換藥、體表腫物切除術(shù)等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了解。然后讓學(xué)生應(yīng)用課堂所學(xué)知識(shí)以及提前收集的資料以小組形式對(duì)臨床案例進(jìn)行分析，針對(duì)不同臨床案例制定治療方案，以臨床案例提升學(xué)生分析能力[3]。同時(shí)，這種方式與近些年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科操作的必考點(diǎn)和熱點(diǎn)較為貼合，其中還體現(xiàn)了人文關(guān)懷理念，有助于提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)，可以為學(xué)生后續(xù)考試打下扎實(shí)基礎(chǔ)，鍛煉并提升其考試技巧。

3.3 TBL+CBL教學(xué)。微課+CBL模擬教學(xué)為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)夯實(shí)了基礎(chǔ)，可以、提升學(xué)生收集案例和分析案例的早臨床能力，也有利于消除其在動(dòng)物手術(shù)過程中的緊張心理，減輕實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的痛苦。而在脾切除術(shù)、闌尾切除術(shù)中引入TBL+CBL教學(xué)模式，不僅有效延續(xù)了微課+CBL教學(xué)模式，而且使教學(xué)得到了進(jìn)一步創(chuàng)新。首先，做好課前準(zhǔn)備，結(jié)合脾切除術(shù)、闌尾切除術(shù)選取臨床案例，提出問題，例如闌尾炎哪些生理特點(diǎn)與發(fā)病存在關(guān)聯(lián)，在臨床治療應(yīng)當(dāng)從哪些方面著手，闌尾炎病癥和其他疾病鑒別。之后對(duì)學(xué)生分組，讓學(xué)生利用課外時(shí)間自主學(xué)習(xí)，當(dāng)學(xué)生遇到問題能夠通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)咨詢老師，及時(shí)解決問題。實(shí)驗(yàn)課上分組學(xué)生按照手術(shù)角色分配，借助實(shí)驗(yàn)動(dòng)物依次開展隨堂測(cè)評(píng)，以學(xué)生為中心監(jiān)督學(xué)生單獨(dú)完成，檢測(cè)學(xué)生操作技能和知識(shí)點(diǎn)掌握情況，以及各角色職責(zé)完成度和團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合能力。包括外科基本手術(shù)操作是否熟練、是否具備無菌觀念、是否具備扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)等，由老師根據(jù)學(xué)生的具體表現(xiàn)評(píng)分。例如有些學(xué)生穿戴好無菌手術(shù)服及手套后，會(huì)有撓頭、摸眼鏡等動(dòng)作，則表明學(xué)生不具備較強(qiáng)無菌觀念，老師可在該項(xiàng)評(píng)價(jià)中扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)。同時(shí)，在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)，應(yīng)盡可能地減少實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用次數(shù)，優(yōu)化實(shí)驗(yàn)過程，減輕實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的痛苦，在教學(xué)過程注重培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷理念。

3.4 TBL+虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)。腸吻合術(shù)實(shí)驗(yàn)在《實(shí)驗(yàn)外科學(xué)》教學(xué)中屬于最完整、最系統(tǒng)的一個(gè)章節(jié)，涵蓋了外科無菌術(shù)相關(guān)知識(shí)及基本技能操作。當(dāng)前我校已完成犬小腸部分切除吻合術(shù)虛擬仿真訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的開發(fā)及建設(shè)，學(xué)生可以在實(shí)驗(yàn)課前登錄該項(xiàng)目網(wǎng)站，借助虛擬仿真實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練項(xiàng)目，或者更加真實(shí)的臨床手術(shù)體驗(yàn)。在此過程中，可以讓學(xué)生早期接觸臨床、反復(fù)臨床，熟悉外科手術(shù)的完整流程、關(guān)鍵步驟及操作要點(diǎn)，彌補(bǔ)實(shí)驗(yàn)操作機(jī)會(huì)少的短板。小腸部分切除吻合術(shù)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)能夠?qū)⒓訉?shí)驗(yàn)的學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行全過程記錄，記錄并指導(dǎo)學(xué)生操作中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，對(duì)于學(xué)生預(yù)習(xí)效果、實(shí)驗(yàn)步驟以及實(shí)驗(yàn)結(jié)果等，都有著完善的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，確保了教學(xué)評(píng)價(jià)客觀性及公平性。完成課前的線上學(xué)習(xí)后，線下實(shí)驗(yàn)教學(xué)同步以比格犬進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，以TBL教學(xué)方式進(jìn)行，適當(dāng)提升難度。例如在進(jìn)行腸切除術(shù)教學(xué)中，提出問題：“什么病癥需要進(jìn)行腸切除術(shù)？相關(guān)疾病的診斷確定，手術(shù)切除方式，轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)等”。讓學(xué)生在掌握外科基本技能知識(shí)的基礎(chǔ)上，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的過程中帶著問題學(xué)習(xí)，增加印象[4]。

4 多元化教學(xué)模式改革的難點(diǎn)與不足

多元化教學(xué)模式在實(shí)際應(yīng)用中也存在諸多難點(diǎn)和不足，主要表現(xiàn)在以下幾方面：首先，因?yàn)槭軅鹘y(tǒng)教學(xué)模式的影響，很多老師難以實(shí)現(xiàn)多元化教學(xué)模式，對(duì)于微課信息化教學(xué)模式應(yīng)用熟練度不足，導(dǎo)致微課+TBL和微課+CBL 教學(xué)模式的開展缺少信息資源作為支持，難以有效調(diào)動(dòng)學(xué)生參與課堂的積極性。另外，部分老師認(rèn)為問題引導(dǎo)只是簡(jiǎn)單的設(shè)計(jì)幾個(gè)問題或者將全部知識(shí)點(diǎn)設(shè)計(jì)成問題讓學(xué)生回答，缺少教師引導(dǎo)，同時(shí)頻繁的提問將導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生厭倦心理[5]。另外，例如對(duì)微課+CBL教學(xué)和TBL+CBL教學(xué)等教學(xué)模式的應(yīng)用存在部分老師對(duì)于臨床案例的選擇和教學(xué)內(nèi)容不符，與學(xué)生的認(rèn)知能力存在較大的差距，無法起到臨床案例輔助學(xué)習(xí)作用，學(xué)生結(jié)合案例進(jìn)行學(xué)習(xí)時(shí)困難較多，不僅無法起到良好的輔助作用，甚至?xí)?duì)學(xué)生參與學(xué)習(xí)積極性造成打擊。

5 結(jié)論

本校作為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)重要基地，積極創(chuàng)新教學(xué)模式，在不斷的探索中總結(jié)出多元化教學(xué)體系，并在實(shí)際應(yīng)用中有效提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的手術(shù)基本操作和臨床思維能力的培養(yǎng)質(zhì)量，使本專業(yè)學(xué)生在實(shí)踐中獲得良好的收獲，同時(shí)向我們其他學(xué)科院系乃至兄弟學(xué)院的學(xué)生推薦。