楊西寧，牛瑞，劉環(huán)，趙瑩，韋柳青，李賽梅

(1.廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧)

0 引言

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年我國(guó)成人糖尿病患者有1.144億人，患病率為10.9%[1]，其中青年糖尿病患病率已高達(dá)2.7%-25.9%[2-3]，成為糖尿病患病率增高最快的群體[3]。中青年作為社會(huì)和家庭責(zé)任的重要承擔(dān)者，疾病管理易受多種因素的影響，導(dǎo)致自我管理水平較低，血糖控制不佳，有研究顯示[4]，53.1%的中青年糖尿病患者對(duì)糖尿病不了解，未參加糖尿病健康教育，增加了非計(jì)劃性再住院率及并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。中青年糖尿病患者多無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥相對(duì)較輕，運(yùn)用延續(xù)性護(hù)理在預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展、提高生活質(zhì)量和降低醫(yī)療費(fèi)用方面，具有更高的性?xún)r(jià)比，更具優(yōu)勢(shì)[5]。本研究運(yùn)用同伴教育聯(lián)合微課的延續(xù)護(hù)理模式，打破了定時(shí)、定點(diǎn)的傳統(tǒng)模式，以視頻為主要載體，利用其“短”、“精”、“新”的核心特色和主題突出、互動(dòng)性強(qiáng)、共享交流便捷、直觀(guān)生動(dòng)等特點(diǎn)完成知識(shí)的傳遞，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程化的健康教育，為中青年糖尿病患者搭建更多學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，為延續(xù)護(hù)理開(kāi)辟新的途徑和新的市場(chǎng)。現(xiàn)將應(yīng)用的效果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年2月至2020年4月在南寧市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科出院的中青年糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，中青年參照聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織最新年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)18-59歲；②會(huì)運(yùn)用智能手機(jī)微信上網(wǎng)；③生活自理，有一定閱讀能力，能與研究人員有效溝通且自愿參與研究；④家有血糖儀并可行血糖監(jiān)測(cè)；⑤近一年內(nèi)能在南寧本地居住，愿意接受隨訪(fǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性糖尿病并發(fā)癥或精神疾病者；②合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；③合并惡性腫瘤者，傳染病患者。脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途因個(gè)人原因退出者；②連續(xù)隨訪(fǎng)兩次，均無(wú)法聯(lián)系者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象或其親屬均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 兩組患者在住院期間均接受常規(guī)的健康教育

由責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)，通過(guò)床邊教育、發(fā)放疾病知識(shí)手冊(cè)等形式，宣講糖尿病的相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)及出院后自我管理知識(shí)、預(yù)防并發(fā)癥知識(shí)等。出院時(shí)，對(duì)符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分配到對(duì)照組和觀(guān)察者各60例，分別對(duì)兩組患者實(shí)施為期6個(gè)月的延續(xù)性護(hù)理和跟蹤隨訪(fǎng)。

1.2.2 常規(guī)健康教育內(nèi)容

以《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》為大綱，結(jié)合糖尿病綜合管理的“五駕馬車(chē)”及中青年糖尿病患者的特點(diǎn)，確立健康教育資料的基本框架。參考相關(guān)書(shū)籍并配以易于理解的圖片等對(duì)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充完善，形成常規(guī)健康教育內(nèi)容。內(nèi)容包括糖尿病疾病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食運(yùn)動(dòng)知識(shí)、安全用藥、心理指導(dǎo)、自我管理(自我監(jiān)測(cè)、預(yù)防并發(fā)癥、足部護(hù)理)等。最后咨詢(xún)糖尿病護(hù)理專(zhuān)家進(jìn)行修改完善形成終稿。

1.2.3 對(duì)照組

給予常規(guī)健康教育。由專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者全面評(píng)估，按上述常規(guī)健康教育內(nèi)容進(jìn)行宣教，制定個(gè)體化方案，發(fā)放常規(guī)健康教育內(nèi)容手冊(cè)，建立個(gè)人檔案，并將資料錄入我院標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心平臺(tái)MMC(Metabolic Management Center)。延續(xù)護(hù)理形式包括：發(fā)放糖尿病資料、每月1次大課堂教育、每15人為1組的小組教育、定期電話(huà)或短信回訪(fǎng)、定期復(fù)診等。

1.2.4 觀(guān)察組的具體干預(yù)方法

1.2.4.1 同伴教育微信群的組建

首先成立教育小組，教育小組由糖尿病專(zhuān)科護(hù)士、內(nèi)分泌科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及研究生各1名組成。人員入選要求：醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師具有中級(jí)以上職稱(chēng)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；糖尿病專(zhuān)科護(hù)士擅長(zhǎng)溝通和培訓(xùn)；研究生具備一定的科研基礎(chǔ)及內(nèi)分泌專(zhuān)科知識(shí)，對(duì)患者有熱情和耐心。由教育小組人員對(duì)同伴教育組長(zhǎng)培訓(xùn)、考核，制定延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容，組織同伴教育實(shí)施和質(zhì)量改進(jìn)。其次選拔同伴教育微信群組長(zhǎng)。(1)選拔的標(biāo)準(zhǔn)：由醫(yī)護(hù)人員推薦，具備性格開(kāi)朗，較強(qiáng)的語(yǔ)言表達(dá)能力和組織能力；對(duì)本研究的積極性高，樂(lè)于將自身的治療經(jīng)驗(yàn)分享給他人，責(zé)任意識(shí)強(qiáng)；有一定學(xué)習(xí)能力，擅長(zhǎng)使用智能手機(jī)；疾病自我管理較好；有時(shí)間為病友提供服務(wù)。(2)對(duì)組長(zhǎng)培訓(xùn)：①集體授課。②培訓(xùn)時(shí)間：每周培訓(xùn)3次，一次約1小時(shí)，共兩周6小時(shí)完成。③培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)院內(nèi)分泌科活動(dòng)室。④培訓(xùn)內(nèi)容：同伴支持概念介紹；組長(zhǎng)在同伴教育微信群的中作用及每天的任務(wù)；實(shí)施教育過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題及如何解決；有效溝通的技巧；疾病相關(guān)知識(shí)：糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)、用藥知識(shí)及按醫(yī)囑服藥的重要性、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活方面指導(dǎo)、情緒管理、血糖監(jiān)測(cè)和急救知識(shí)等。(3)考評(píng)：采用理論和面試兩種，以百分制計(jì)算，85分合格，4名組長(zhǎng)均通過(guò)考評(píng)，理論平均87±2.82分，面試91±4.51分。對(duì)組長(zhǎng)的考評(píng)結(jié)果分析，就薄弱知識(shí)點(diǎn)強(qiáng)化宣教。最后按電腦生成隨機(jī)數(shù)字表，組建4個(gè)同伴教育微信群，每月推送微課2次，每?jī)芍芪⑿湃哼M(jìn)行一次集體討論活動(dòng)。4個(gè)同伴教育微信群為攜手相伴1、2、3、4，每組有患者15人(其中1名考評(píng)合格后的組長(zhǎng))和教育小組成員(營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生、專(zhuān)科護(hù)士、研究生各1人)組成，教育小組成員負(fù)責(zé)監(jiān)督隨訪(fǎng)，并解答組長(zhǎng)及組員間的疑難問(wèn)題。

表1 微課內(nèi)容安排

1.2.4.2 微課的內(nèi)容及制作

由教育小組成員根據(jù)常規(guī)健康教育內(nèi)容完成，微課時(shí)長(zhǎng)為5-10min。每月根據(jù)微課內(nèi)容設(shè)立目標(biāo)，同伴間互相交流提問(wèn)監(jiān)督，以促進(jìn)達(dá)到目標(biāo)，還會(huì)根據(jù)群聊天情況，查找患者對(duì)知識(shí)的需求，臨時(shí)增加多數(shù)患者感興趣的糖尿病相關(guān)知識(shí)，制作成微課推送至微信群。干預(yù)時(shí)常為6個(gè)月，每月的微課內(nèi)容及教育目標(biāo)見(jiàn)表1。

1.2.4.3 同伴間的交流與教育

四個(gè)同伴教育微信群的組長(zhǎng)每天把他們控制血糖的日常，比如三餐的飲食、飯后的運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)微課的心得等分享到群里。組長(zhǎng)之間也可以交流教育的經(jīng)驗(yàn)，每個(gè)小組成員根據(jù)自己血糖控制過(guò)程中存在的問(wèn)題或?qū)Ω信d趣的知識(shí)點(diǎn)在微信群里提問(wèn)，大家互相交流溝通，分享成功的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)有錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)及難以解決的問(wèn)題由各個(gè)群里的醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師或?qū)？谱o(hù)士進(jìn)行更正錯(cuò)誤及疑難問(wèn)題的解答，最終讓每一位群成員都可以獲得糖尿病相關(guān)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)以及心理問(wèn)題的疏導(dǎo)，有效緩解負(fù)性情緒，增強(qiáng)自我管理能力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 一般資料調(diào)查表

采用課題組成員編制的調(diào)查表，內(nèi)容包括：患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住情況等。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)

出院時(shí)及出院后干預(yù)6個(gè)月由醫(yī)院采集標(biāo)本室工作人員采集患者的靜脈血，送醫(yī)院檢驗(yàn)室檢測(cè)空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白及總膽固醇等客觀(guān)指標(biāo)。

1.3.3 糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self-Care Activity，SDSCA)

該量表包含飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、遵醫(yī)囑用藥、足部護(hù)理、自我血糖監(jiān)測(cè)及吸煙狀況6個(gè)維度，共11個(gè)條目，各維度得分為0～7分，每條目以患者在過(guò)去1周內(nèi)遵循自我管理行為的天數(shù)計(jì)算得數(shù)，總分70分，得分越高表示該維度的自我管理狀況就越好。本研究采用SDSCA量表的漢化版本，其內(nèi)部一致性信度為0.918[5]。

1.3.4 糖尿病痛苦量表(Diabetes Distress Scale，DDS)

該量表由Polonsky[6]等研制，由情感負(fù)擔(dān)、醫(yī)生相關(guān)痛苦、生活規(guī)律及人際關(guān)系相關(guān)痛苦4個(gè)分量表組成，共17個(gè)條目，以1分代表無(wú)影響，6分代表非常嚴(yán)重，Linkert6級(jí)評(píng)分法，其Cronbacha’S α系數(shù)為0.93。由研究對(duì)象根據(jù)過(guò)去一月的經(jīng)歷獨(dú)立自我評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明對(duì)患者的困擾和心理負(fù)擔(dān)越重，建議評(píng)分≧3分為具有中等程度或以上痛苦，需引起臨床重視。

1.4 資料收集方法

由糖尿病專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選符合本研究的中青年糖尿病病人，入組前詳細(xì)告知研究目的、過(guò)程和相關(guān)事項(xiàng)，獲得知情同意后簽署知情同意書(shū)。糖尿病專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，使用統(tǒng)一規(guī)范指導(dǎo)語(yǔ)負(fù)責(zé)問(wèn)卷收集。讓患者根據(jù)自身情況如實(shí)填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)完問(wèn)卷并收回檢查，對(duì)有疑問(wèn)的地方當(dāng)場(chǎng)校正。糖代謝指標(biāo)由專(zhuān)科護(hù)士在MMC門(mén)診采集患者的靜脈血，送醫(yī)院檢驗(yàn)室檢測(cè)。為確保干預(yù)后資料收集的及時(shí)性及準(zhǔn)確性，提前3天電話(huà)通知患者回MMC復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel2019進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用率和百分比進(jìn)行描述，采用秩和、卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，兩組前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較

延續(xù)護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，同伴教育組有3例中途退出研究，失訪(fǎng)率為2.5%，成功完成隨訪(fǎng)的有117例，兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表2。

2.2 干預(yù)后兩組糖代謝指標(biāo)比較

如表3。

2.3 干預(yù)后兩組糖尿病痛苦和自我管理水平比較

如表4。

3 討論

3.1 同伴教育聯(lián)合微課延續(xù)護(hù)理模式有助于中青年糖尿病患者更好的控制血糖水平

本研究結(jié)果顯示，在干預(yù)前，兩組病人的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)6個(gè)月后，觀(guān)察組患者的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白有顯著降低，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與石新芳[7]的研究結(jié)果相似。說(shuō)明該延續(xù)護(hù)理模式，使患者掌握了一定的血糖管理方法，改善了血糖控制狀況。本研究干預(yù)后對(duì)照組糖化血紅蛋白也較干預(yù)前有所下降，但與觀(guān)察組比較沒(méi)有觀(guān)察組下降明顯。說(shuō)明延續(xù)護(hù)理的常規(guī)健康教育主要以電話(huà)隨訪(fǎng)等形式進(jìn)行，雖然可以定期提醒患者關(guān)注糖尿病，但做不到實(shí)時(shí)提醒，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)更不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，另外受生活工作的影響，患者出院后的自我管理會(huì)明顯松懈。而依托微信平臺(tái)開(kāi)展同伴教育，一方面讓具有經(jīng)驗(yàn)豐富且疾病控制良好的同伴教育者提供大量比較實(shí)用、易操作、易接受的應(yīng)對(duì)技巧，從而提高患者的社會(huì)支持感，增強(qiáng)自我護(hù)理能力及對(duì)抗疾病的信心；另一方面，定時(shí)推送短、精、新的微課視頻知識(shí)，打破了時(shí)間和地域的限制，既可以使患者及時(shí)獲取疾病相關(guān)知識(shí)，也可以為患者和同伴教育者提供實(shí)時(shí)雙向信息溝通渠道，提高了溝通效果。

表2 兩組研究對(duì)象基線(xiàn)資料比較

表3 兩組患者糖代謝指標(biāo)比較()

表3 兩組患者糖代謝指標(biāo)比較()

指標(biāo) 干預(yù)前 t值 P值 干預(yù)后 t值 P值對(duì)照組 觀(guān)察組 對(duì)照組 觀(guān)察組空腹血糖 10.18±5.04 10.65±4.71 -0.521 0.604 8.35±3.34 6.51±2.35 3.430 0.000餐后 2h血糖 12.92±5.74 13.38±5.25 -0.454 0.651 10.55±2.66 9.09±1.93 3.383 0.001糖化血紅蛋白 9.26±2.48 9.69±2.99 -0.848 0.398 8.96±2.10 7.05±1.62 5.488 0.000總膽固醇 5.58±1.30 5.38±1.14 0.883 0.001 5.27±1.17 4.54±1.12 3.444 0.001

表4 兩組患者痛苦和自我管理水平比較()

表4 兩組患者痛苦和自我管理水平比較()

指標(biāo) 干預(yù)前 t值 P值 干預(yù)后 t值 P值對(duì)照組 觀(guān)察組 對(duì)照組 觀(guān)察組DDS 得分 45.11±14.30 48.30±9.37 -1.419 0.159 44.47±10.93 35.57±8.85 4.826 0.000 SDSCA 得分 35.48±9.94 34.87±8.83 0.350 0.727 50.21±4.35 70.13±5.69 -21.338 0.000

3.2 同伴教育聯(lián)合微課延續(xù)護(hù)理模式有助于提高中青年糖尿病患者的自我管理行為，改善其生活質(zhì)量

糖尿病為終身性疾病，中青年患者帶病時(shí)間更長(zhǎng)，受疾病危害的可能性更大，更需要嚴(yán)格的糖尿病自我管理[8]。糖尿病患者通過(guò)有效的自我管理可以改善血糖控制，提高生命質(zhì)量，延緩或減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。然而，中青年糖尿病患者住院期間有醫(yī)護(hù)人員的管理與監(jiān)督，血糖控制較好，但由于因其年齡的特殊性，多數(shù)患者擔(dān)負(fù)著社會(huì)及家庭重要責(zé)任，壓力大、生活節(jié)奏快、工作忙等諸多因素，出院后自我管理行為明顯松懈。本研究結(jié)果表明，干預(yù)6個(gè)月后觀(guān)察組患者的自我管理得分顯著高于對(duì)照組，這與蘇觀(guān)[10]等的研究結(jié)果相似。說(shuō)明同伴教育聯(lián)合微課這種新型的延續(xù)護(hù)理模式，有助于提高中青年糖尿病患者的自我管理水平，改善其生活質(zhì)量。原因可能是：出院后，通過(guò)微信平臺(tái)開(kāi)展同伴教育，持續(xù)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，一方面提高了同伴支持的互動(dòng)程度，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)患的信息反饋機(jī)制，使患者可以隨時(shí)聯(lián)系到能夠解答他困惑的人，有助于自我管理行為的實(shí)施；另一方面，以小視頻形式精心制作的微課，定時(shí)推送到微信群，讓患者隨時(shí)隨地就能夠獲得糖尿病的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，不影響其日常生活與工作，也有助于自我管理知識(shí)的鞏固。因此受到中青年糖尿病患者們的廣泛認(rèn)可。

3.3 同伴教育聯(lián)合微課延續(xù)護(hù)理模式能減輕中青年糖尿病患者相關(guān)痛苦心理

有研究顯示糖尿病相關(guān)困擾在糖尿病患者普遍存在[11]，中青年患者的心理困擾程度也較高，其中生活規(guī)律相關(guān)痛苦評(píng)分最高[12]。本研究干預(yù)前兩組患者的DDS得分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。干預(yù)6個(gè)月后觀(guān)察組患者DDS得分低于干預(yù)前，且與對(duì)照組比較低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與陳文專(zhuān)[13]等的研究結(jié)果相似。說(shuō)明同伴教育聯(lián)合微課這種新型的延續(xù)護(hù)理模式能減輕中青年糖尿病患者相關(guān)痛苦心理。分析原因?yàn)橥橹g的彼此交流、傾訴，定期的微課糖尿病知識(shí)推送，既豐富了患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)，又使其找到了自身的存在感及幸福感，進(jìn)而提高了生活質(zhì)量，并促使他們保持良好的心理狀態(tài)。另外病友間彼此傳遞正能量，使患者具有積極向上的生活態(tài)度，從而產(chǎn)生了良性循環(huán)。

4 小結(jié)

同伴教育聯(lián)合微課對(duì)中青年糖尿病患者的延續(xù)性護(hù)理有積極效應(yīng)，有助于患者更好的控制血糖，提高自我管理水平，減輕心理痛苦程度，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。未來(lái)可以整合街道、社區(qū)及糖尿病志愿者資源，提高同伴教育的影響人群和輻射范圍。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可對(duì)患者及其家庭進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的研究與追蹤，觀(guān)察其遠(yuǎn)期效果和成本效益，進(jìn)一步探索更多符合我國(guó)國(guó)情的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從而為同伴教育的本土化建設(shè)和推廣提供更多經(jīng)驗(yàn)。