梁振宇，黃為民，游楚明

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 新生兒科，廣東 廣州 510515；2.廣東省第二人民醫(yī)院新生兒科，廣東 廣州 511000）

近年來，隨著重癥搶救技術(shù)日益提高與機械通氣的廣泛使用，超未成熟兒存活率得到明顯的提高，但是早產(chǎn)兒腦損傷亦有所增加，尤其是非腦實質(zhì)出血、腦白質(zhì)損傷[1]。機械通氣雖然能有效地降低臨床病死率，改善患兒癥狀，但是患兒預(yù)后尚存在較大的爭議[2]。機械通氣時間延長會增加多種并發(fā)癥，如何采取有效的措施幫助患兒恢復(fù)自主呼吸、安全撤離呼吸機成為當(dāng)前研究的熱點[3]。枸櫞酸咖啡因是一種注射液，廣泛用于早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停中，藥物結(jié)構(gòu)類似于甲基黃嘌呤類藥物茶堿與可可堿，能作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激劑，利于患兒恢復(fù)[4]。超未成熟兒機械通氣撤機后，需要給予鼻塞通氣治療。臨床常用治療方法包括同步經(jīng)鼻間歇正壓通氣（synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation, SNIPPV）、經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure, NCPAP）和加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（humidified high-flow nasal cannula, HHFNC）3 種[5]，但是患兒選擇何種治療通氣方式缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究比較SNIPPV、NCPAP 和HHFNC 聯(lián)合枸櫞酸咖啡因在超未成熟兒機械通氣撤機中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2019年6月廣東省第二人民醫(yī)院收治的超未成熟兒66 例作為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為SNIPPV 組（24 例）、NCPAP 組（22 例）和HHFNC 組（20 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒科學(xué)》中超未成熟兒診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且患兒均得到確診；②均給予機械通氣治療，且均具有SNIPPV/NCPAP/HHFNC治療適應(yīng)證，且患兒均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能異常、體溫不正常者；②合并原發(fā)性肺疾病、心臟疾病或伴有先天性畸形者；③搶救中途死亡或伴有血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 撤機條件及撤機后處理撤機條件：患兒處于恢復(fù)期，感染得到明顯控制；患兒一般狀況良好，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，能自主呼吸，對吸痰具有良好的耐受性，氣道通暢，心率穩(wěn)定且動脈血氣正常[7]。撤機后處理：均保持呼吸道通暢，給予保暖、靜脈營養(yǎng)支持，加強生命體征監(jiān)測，控制呼吸，保持血氧飽和度穩(wěn)定；3 組均給予枸櫞酸咖啡因治療，首次取枸櫞酸咖啡因（倍優(yōu)諾，意大利凱西公司，進口藥物注冊證號H21071324）20 mg/kg，30 min 靜脈滴注完成，24 h 后采用5 mg/（kg·d）靜脈滴注，滴注10 min/次。

1.2.2 SNIPPV 組采用科曼NV8 新生兒呼吸機（江蘇奧凱醫(yī)療設(shè)備有限公司），根據(jù)鼻腔大小選擇合適的鼻塞型號，采取雙鼻塞密閉環(huán)路方式。呼吸機參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）為10 ～12 cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）4 ～6 cmH2O，吸氣時間0.3 ～0.5 s，流量為6 ～8 L/min，控制患兒吸入氧濃度（FiO2）為21%～60%[8]。

1.2.3 NCPAP 組采用持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機（科曼NV8 新生兒呼吸機），根據(jù)鼻腔大小選擇合適的鼻塞型號，保證鼻塞與鼻腔存在一定的間隙，維持PEEP 值，初步設(shè)FiO2比撤機前高0.05%～0.10%，維持血氧飽和度為90.0%～95.0%；PEEP ≤3 cmH2O、FiO2≤0.25%且患兒能自主呼吸后進行過渡吸氧或停氧。

1.2.4 HHFNC 組采用Optiflow Junior 經(jīng)鼻高流量濕化系統(tǒng)（新西蘭費雪派克公司），根據(jù)患者自主呼吸、鼻腔大小等選擇合適大小的鼻導(dǎo)管，保證鼻導(dǎo)管與鼻腔之間存在一定的間隙。相關(guān)參數(shù)：溫度37℃，流量2 ～6 L/min，初步設(shè)FiO2比撤機前高0.05%～0.10%，維持血氧飽和度為90.0%～95.0%；FiO2≤0.25%且患兒能自主呼吸后進行過渡吸氧或停氧。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血氣分析、吸入氧濃度3 組治療前、治療后12 h 抽取橈動脈血完成酸堿度（pH）、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及FiO2

[9]的檢測。

1.3.2 治療時間、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間及住院時間記錄3 組治療后氧療時間、無創(chuàng)通氣時間、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間及住院時間。

1.3.3 并發(fā)癥記錄3 組治療過程中腹脹、顱內(nèi)出血、氣胸、支氣管發(fā)育不良（BPD）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例（%）表示，比較做χ2檢驗，兩兩比較采用χ2分割法，檢驗水準(zhǔn)P＜0.001；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組一般資料比較

3 組性別、分娩方式、年齡、胎齡和體重的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1、2。

2.2 3 組治療前后各指標(biāo)差值的比較

3 組治療前后pH、PO2、PaCO2及FiO2差值的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較，NCPAP 組和SNIPPV 組pH、PO2、PaCO2及FiO2差值無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；HHFNC 組pH、PO2、PaCO2及FiO2差值均高于NCPAP 組和SNIPPV 組（P＜0.05）。見表3。

2.3 3 組治療時間、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間及住院時間比較

3 組氧療時間、無創(chuàng)通氣時間、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較，NCPAP 組和SNIPPV 組氧療時間、無創(chuàng)通氣時間、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），HHFNC 組氧療時間、無創(chuàng)通氣時間、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間及住院時間均短于NCPAP 組和SNIPPV 組（P＜0.05）。見表4。

表1 3 組性別、分娩方式比較 例

表2 3 組年齡、胎齡、體重比較 （±s）

表2 3 組年齡、胎齡、體重比較 （±s）

組別 n年齡/d 胎齡/周 體重/g HHFNC 組 20 17.22±2.51 31.21±2.65 841.09±24.43 NCPAP 組 22 16.44±2.47 30.07±2.62 839.55±24.08 SNIPPV 組 24 15.79±2.41 30.41±2.59 835.69±23.15 F 值 1.842 1.039 0.305 P 值 0.167 0.360 0.738

2.4 3 組并發(fā)癥及撤機成功比較

3 組患兒中途均無排除及退出者。3 組患兒腹脹、顱內(nèi)出血、氣胸、BPD 及總并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3 組患兒撤機成功比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較，HHFNC組和SNIPPV 組撤機成功比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.001），HHFNC 組撤機成功者多于NCPAP 組（P＜0.001）。見表5。

表3 3 組治療前后pH、PO2、PaCO2 及FiO2 差值的比較 （±s）

表3 3 組治療前后pH、PO2、PaCO2 及FiO2 差值的比較 （±s）

注：?與HHFNC 組比較，P ＜0.05。

組別 n pH PO2/mmHg PaCO2/mmHg FiO2/%HHFNC 組 20 0.32±0.06 22.45±0.26 10.86±1.15 0.11±0.03 NCPAP 組 22 0.16±0.04? 14.24±0.12? 6.89±0.79? 0.05±.020?SNIPPV 組 24 0.14±0.03? 14.34±0.11? 7.04±0.81? 0.04±0.01?F 值 105.129 15669.49 124.868 68.480 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 3 組治療時間、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間及住院時間比較 （d，±s）

表4 3 組治療時間、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間及住院時間比較 （d，±s）

注：?與HHFNC 組比較，P ＜0.05。

組別 n 氧療時間 無創(chuàng)通氣時間 開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間 住院時間HHFNC 組 20 73.47±5.74 54.19±5.12 0.52±0.11 82.39±2.12 NCPAP 組 22 94.68±7.83? 65.09±5.61? 3.43±0.59? 98.72±2.41?SNIPPV 組 24 96.35±7.89? 67.56±5.67? 5.03±0.64? 100.11±2.43?F 值 64.300 35.524 417.619 374.214 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表5 3 組并發(fā)癥及撤機成功比較 例（%）

3 討論

重癥監(jiān)護病房的患兒較為常見的是超未成熟兒，嚴(yán)重者可引起腦癱、慢性肺損傷等后遺癥，給家庭、社會等帶來較大的負(fù)擔(dān)[10]。研究表明[11]，國內(nèi)新生兒重癥監(jiān)護病房救治的重點仍是胎齡28 周以上的早產(chǎn)兒，主要是因為臨床圍生期是胎齡28 周到出生后7 d。機械通氣是超未成熟兒常用的治療方法，有助于改善患兒癥狀，降低病死率。但是部分患兒由于身體免疫較低，導(dǎo)致臨床撤機困難。

近年來，HHFNC 聯(lián)合枸櫞酸咖啡因應(yīng)用于超未成熟兒機械通氣撤機中，且效果理想[12]。本研究中，NCPAP 組和SNIPPV 組治療前后的pH、PO2、PaCO2及FiO2差值無統(tǒng)計學(xué)意義，HHFNC 組pH、PO2、PaCO2及FiO2差值均高于NCPAP 組和SNIPPV 組，說明HHFNC聯(lián)合枸櫞酸咖啡因用于超未成熟兒機械通氣撤機中能提高患兒血氣水平，利于患兒恢復(fù)。枸櫞酸咖啡因結(jié)構(gòu)上與甲基嘌呤類藥物茶堿與可可堿類似，在超未成熟兒機械通氣撤機中作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激劑，能刺激呼吸中樞，增加每分鐘的通氣量，從而提高機體對血二氧化碳升高的敏感性，有助于提高機體對血二氧化碳升高的反應(yīng)，增加骨骼肌張力，減輕膈肌疲勞，提高代謝率及氧耗量。HHFNC 亦是超未成熟兒機械通氣撤機中常用的通氣治療方法，是一種新型的、無創(chuàng)呼吸支持模式，與NCPAP、SNIPPV 通氣模式相比，其有助于提高患兒呼吸代償能力，提供氣道正壓，從而達到呼吸支持的目的[13]。同時，HHFNC 的使用能刺激呼吸中樞，減少呼吸暫停的發(fā)生，提高撤機成功率[14]。臨床上，將HHFNC 聯(lián)合枸櫞酸咖啡因用于超未成熟兒機械通氣撤機中效果理想，能發(fā)揮不同治療方法的優(yōu)勢，有助于縮短患兒治療時間，讓患兒早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，從而增強患兒免疫力。本研究中，HHFNC 組氧療時間、無創(chuàng)通氣時間、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間及住院時間，均短于NCPAP 組和SNIPPV 組，說明HHFNC聯(lián)合枸櫞酸咖啡因能縮短超未成熟兒機械通氣撤機治療時間及住院時間。同時，HHFNC 聯(lián)合枸櫞酸咖啡因的聯(lián)合使用具有較高的安全性，未升高并發(fā)癥發(fā)生率，有助于提高患者治療耐受性[15]。本研究中，入組患兒中途均無排除及退出者。3 組治療過程中腹脹、顱內(nèi)出血、氣胸、BPD 差異無統(tǒng)計學(xué)意義；NCPAP 組與SNIPPV 組撤機成功比較無統(tǒng)計學(xué)意義，HHFNC 組撤機成功高于NCPAP 組和SNIPPV 組，說明HHFNC 聯(lián)合枸櫞酸咖啡因治療超未成熟兒機械通氣撤機安全性較高，且患兒治療后撤機成功率較高。

綜上所述，HHFNC 聯(lián)合枸櫞酸咖啡因用于超未成熟兒機械通氣撤機中能提高患兒血氣水平，縮短氧療、通氣、開始腸內(nèi)營養(yǎng)及住院時間，未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。