王劍一，楊達(dá)鈞，王玨鈺，何軍明

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510504；2.廣東省中醫(yī)院大德路總院 肝膽胰外科，廣東 廣州 510120）

1 臨床資料

患者男性，45 歲，因發(fā)現(xiàn)肝囊腫1月余入院?；颊? 個(gè)月前因胃部不適就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腹部彩超提示肝巨大囊腫，約14 cm×11 cm。無特殊病史。入院時(shí)訴上腹部少許脹滿感，無腹痛。查體無特殊。查CEA、AFP、CA19-9 正 常，肝功能：ALT 436 u/L，AST 254 u/L，ALP 218 u/L，GGT 223 u/L。腹部CT 平掃提示肝內(nèi)多發(fā)大小不等類圓形、團(tuán)塊狀液性低密度影，邊界清，較大者為14.3 cm×11.6 cm×12.7 cm，大部分突出肝包膜外，CT 值8 HU（見圖1、2）。診斷為肝囊腫（多發(fā)）。

治療方式考慮手術(shù)治療，擬行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)。術(shù)中探查：肝多發(fā)囊腫，其中左肝內(nèi)葉見巨大囊腫，壁厚，大小約15 cm×10 cm，與腹腔網(wǎng)膜組織、胃竇部廣泛黏連，右肝表面可見多個(gè)囊腫，膈肌頂部可見多個(gè)散在灰白色栗粒樣結(jié)節(jié)，余未見明顯結(jié)節(jié)（見圖3、4）。術(shù)中冷凍病理切片檢查：（肝囊腫壁）符合肝囊腫，伴被覆上皮呈中、重度異性增生；（膈頂結(jié)節(jié)）送檢囊壁樣組織，被覆立方和柱形上皮細(xì)胞，細(xì)胞有輕-中度非典型性。術(shù)后病理：（肝囊腫壁）符合肝囊腫，伴被覆上皮重度異型增生-原位癌改變（見圖5）。

術(shù)后告知患者病情，未行后續(xù)治療。8 個(gè)月后復(fù)查CT 增強(qiáng)提示肝內(nèi)新增多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤，伴腹膜轉(zhuǎn)移。建議患者行腫瘤化學(xué)藥物治療或其他治療手段。

圖1 CT 橫斷面觀

圖2 CT 矢狀面觀

圖3 腔鏡下直視囊腫

圖4腔鏡下直視腹壁

圖5 標(biāo)本病理圖

2 討論

原位癌一詞指異型增生的細(xì)胞在形態(tài)和生物學(xué)特性上與癌細(xì)胞相同，常累及上皮的全層，但未突破基底膜向下浸潤(rùn)，有時(shí)也稱為上皮內(nèi)癌[1]。上皮組織有時(shí)可以觀察到先出現(xiàn)非典型增生或異型增生，再發(fā)展為局限于上皮內(nèi)的原位癌，再進(jìn)一步發(fā)展為浸潤(rùn)性癌[2]。先天性肝囊腫一般認(rèn)為起源于肝內(nèi)迷走的膽管，由于肝內(nèi)膽管和淋巴管胚胎時(shí)發(fā)育障礙，或胎兒期患膽管炎，肝內(nèi)小膽管閉塞，近端呈囊性擴(kuò)大及肝內(nèi)膽管變性，局部增生阻塞而成，多為多發(fā)[3]。該病例病理檢查結(jié)果提示上皮組織異型增生，呈原位癌改變。發(fā)生在肝囊腫的原位癌十分罕見。原位癌術(shù)前診斷非常困難，該例術(shù)前表現(xiàn)亦無特異性。因?yàn)樵话┦前l(fā)生在上皮組織，雖無轉(zhuǎn)移，但影像學(xué)很難予以區(qū)分。該例術(shù)前CT 檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，說明影像學(xué)檢查在原位癌的診斷中并無優(yōu)勢(shì)。因此，診斷主要依靠病理檢查；病理醫(yī)生如果未仔細(xì)查找，可能會(huì)導(dǎo)致漏診，從而影響臨床治療。由于病例數(shù)少，尚無法對(duì)原位癌進(jìn)一步分析。肝囊腫癌變機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。