熊波波,張勁松,王海峰,左毅剛,王劍松
[1.蒙自市人民醫(yī)院 泌尿外科,云南 紅河州 661100;2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿一病區(qū),云南 昆明 650101]
日間手術(shù)概念來源于西方,在20世紀初,日間手術(shù)最早出現(xiàn)在英國,當時的小兒外科醫(yī)師將日間手術(shù)模式應(yīng)用于兒科治療,患者獲得的滿意度與傳統(tǒng)手術(shù)模式類似,從此開創(chuàng)了日間手術(shù)模式的大門[1]。經(jīng)歷100多年發(fā)展,隨著日間手術(shù)模式不斷完善,通過相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)具有縮短住院時間、減少住院費用等優(yōu)勢,并逐漸開始在許多國家推廣[2]。目前歐美等國家日間手術(shù)占擇期手術(shù)的80%以上[2]。我國是在2001年開始引入日間手術(shù)[3]。在近幾年來,在肝膽外科、胃腸外科、甲狀腺外科、婦產(chǎn)科及泌尿外科等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[2]。日間手術(shù)是指患者在入院前根據(jù)相關(guān)檢查進行手術(shù)和麻醉評估,能在24 h 內(nèi)完成入院、手術(shù)和出院的一種新模式[4]。本研究探討輸尿管下段結(jié)石鈥激光碎石術(shù)日間手術(shù)模式的可行性,現(xiàn)報道如下。
回顧性分析2019年1月—6月昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的輸尿管下段結(jié)石患者85 例,分為日間手術(shù)組40 例,住院手術(shù)組45 例。納入標準:①門診泌尿系CT 提示為輸尿管下段結(jié)石;②麻醉評估無手術(shù)禁忌證;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級;④能隨時保持聯(lián)系。排除標準:①凝血功能異常;②基礎(chǔ)疾病較多,比如合并高血壓、糖尿病或心臟病等;③嚴重尿路感染(尿白細胞++++)。日間手術(shù)組:男性23 例,女性17 例;年齡25 ~50 歲,平均(40.02±9.67)歲;結(jié)石直徑0.7 ~2.2cm,平均1.32cm。住院手術(shù)組:男性27 例,女性18 例;年齡22 ~52歲,平均(41.34±9.28)歲;結(jié)石直徑0.6 ~2.2cm,平均1.41cm。兩組患者的性別、年齡和結(jié)石直徑比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者術(shù)前均使用抗生素治療,可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物,無藥敏的選擇廣譜抗菌藥物。
兩組患者均采用硬膜外阻滯麻醉,麻醉成功后取截石位和頭高腳低位,消毒鋪巾。將德國狼牌的8.0/8.9 F 輸尿管鏡直視下插入膀胱,找到輸尿管開口后,置入超滑黑色導絲,在導絲引導下緩慢將輸尿管鏡推入輸尿管內(nèi),發(fā)現(xiàn)結(jié)石后,插入200μm 鈥激光光纖將結(jié)石打碎,然后將輸尿管鏡移至輸尿管中上段,沖水后慢慢退出輸尿管鏡至膀胱,將碎石沖洗至膀胱內(nèi)。術(shù)后常規(guī)留置5F 雙J 管和導尿管。所有患者術(shù)后1 個月復查KUB 或者CT,結(jié)果提示無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石<4mm 為結(jié)石清除。日間手術(shù)和住院手術(shù)模式見圖1、2。
記錄兩組的等待手術(shù)時間(從辦理入院到實施手術(shù)前)、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后1 個月結(jié)石清除率(SFR)、住院費用、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和患者滿意度[4](患者的滿意度調(diào)查采用自制調(diào)查表的方式,對日間手術(shù)組和住院手術(shù)組進行評分,滿分為100 分,≥90 分為很滿意,80 ~<90 分為滿意,60 ~<80 分為較滿意,<60 分為不滿意)。采用電話回訪所有出院患者(本研究回訪至術(shù)后1 個月,所有患者術(shù)后1 個月復查1 次KUB 或者CT,期間電話回訪患者是否發(fā)熱、腰痛及其他不適癥狀與體征,如有不適及時返院復查)。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
圖1 日間手術(shù)模式
圖2 住院手術(shù)模式
兩組患者均成功完成手術(shù)。兩組的等待手術(shù)時間、住院時間和住院費用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而手術(shù)時間和術(shù)后1 個月SFR 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。日間手術(shù)組術(shù)后1 個月復查發(fā)現(xiàn)有4 例患者殘留腎盞結(jié)石,結(jié)石直徑0.5 ~0.8 cm,住院手術(shù)組術(shù)后1 個月復查發(fā)現(xiàn)有3 例患者殘留腎盞結(jié)石,結(jié)石直徑0.6 ~1.1 cm,均是術(shù)中結(jié)石上移所致。日間手術(shù)組4 例患者定期觀察,住院手術(shù)組2 例患者行體外碎石后復查,結(jié)石清除,另外1 例患者定期隨訪觀察。
兩組發(fā)熱、結(jié)石上移、頭暈、惡心嘔吐、呼吸困難、尿潴留并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
兩組總體滿意度比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.426,P =0.038),日間手術(shù)組比住院手術(shù)組高。見表3。
表1 兩組手術(shù)情況比較
表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)
表3 兩組患者滿意度比較 例(%)
日間手術(shù)模式屬于一種快速康復的過程,簡化常規(guī)住院的復雜程序?;颊咿k理入院前可在門診完成術(shù)前檢查,經(jīng)過外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生評估后,符合標準的患者即可進行日間手術(shù)。該模式在歐美等國家已經(jīng)發(fā)展30 多年,超過60%的手術(shù)患者愿意接受日間手術(shù),且獲得患者及醫(yī)生的肯定[6]。泌尿外科日間手術(shù)量每年都在增加,新的醫(yī)療水平有助于日間手術(shù)的發(fā)展,日間手術(shù)能降低患者就醫(yī)的經(jīng)濟負擔,同時也需要多個部門協(xié)同合作,確保日間手術(shù)安全[7]。
輸尿管下段結(jié)石是常見的泌尿系結(jié)石病,目前主要的手術(shù)方式為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù),該術(shù)式相對簡單、創(chuàng)傷小、碎石效果好且安全性高,硬膜外阻滯麻醉即可滿足手術(shù)的需要,術(shù)中術(shù)后風險較低。有報道顯示輸尿管鏡鈥激碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石比較適合開展日間手術(shù),效果較好[8]。研究認為,日間手術(shù)模式對輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石是安全可行的[9-11]。KIRKEG?RD 等[12]通過對186 例輸尿管結(jié)石患者采用日間手術(shù)模式,得出相似的結(jié)論。國內(nèi)范從彬等[13]認為日間手術(shù)一方面有利于減少住院費用,增加床位周轉(zhuǎn)率,另一方面并發(fā)癥較少,與住院手術(shù)相比無差異,日間手術(shù)值得臨床應(yīng)用。王語等[14]提出日間手術(shù)是一種安全可行的模式。日間手術(shù)患者出院后并發(fā)癥較少,通過建立規(guī)范的隨訪方式和健康宣教制度,可以早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時處理[15]。
本研究顯示日間手術(shù)組的等待手術(shù)時間、住院時間和住院費用與住院手術(shù)組有差異,手術(shù)時間和術(shù)后1 個月SFR 與住院手術(shù)組無差異,與李良菊[9]、CHOSH[11]和KIRKEG?RD[12]研究結(jié)果一致。在安全性方面,本研究兩組術(shù)后并發(fā)癥較少且組間無差異,說明日間手術(shù)是安全的。
通過本研究,筆者認為日間手術(shù)模式下輸尿管下段結(jié)石治療的適應(yīng)證包括:①輸尿管下段結(jié)石大小盡量在1.5 cm 以下,而且梗阻時間<2 個月,因為結(jié)石直徑太大或者梗阻時間太長,會延長手術(shù)時間和麻醉時間,一方面可能提高術(shù)后發(fā)生感染的風險,另一方面可能增加麻醉藥的副作用[16];②腎功能正常患者伴或不伴腎積水,因為腎功能異常患者術(shù)后易發(fā)生電解質(zhì)紊亂,可誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥;③患者無嚴重的基礎(chǔ)疾病,比如高血壓、糖尿病、心臟病及凝血功能異常,無嚴重的尿路感染(尿常規(guī)提示白細胞++++);④既往無體外碎石病史、輸尿管切開取石術(shù)或者盆腔相關(guān)手術(shù)病史等,該病史可能導致輸尿管的狹窄或者彎曲,影響手術(shù)。一旦日間手術(shù)失敗后,如果在24 h 內(nèi),可退出日間手術(shù)模式,進入住院手術(shù)模式;如果在24 h 以后,患者出院后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,可及時趕往醫(yī)院處理。日間手術(shù)有如下優(yōu)點:①縮短患者住院的時間,增加醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率,減少患者住院的困難;②減少院內(nèi)感染的發(fā)生,另外,在家修養(yǎng)有助于患者營養(yǎng)加強,促進康復;③減少患者醫(yī)療費用,患者滿意度提高,降低了患者就醫(yī)的壓力。
綜上所述,日間手術(shù)是一種安全有效的手術(shù)模式,符合目前提倡的快速康復理念。本研究屬于小樣本的回顧性研究,還需更多的臨床數(shù)據(jù)加以證實。