崔清彥,張婷,陳森
(天津市兒童醫(yī)院 血液科,天津 300074)
急性白血病包括急性淋巴細(xì)胞白血病與急性髓系白血病,是兒童中最常見(jiàn)的惡性腫瘤。其中,急性淋巴細(xì)胞白血病占兒童急性白血病的75%~80%,患兒可表現(xiàn)為貧血、感染等[1]。隨著化療方案的不斷改進(jìn)、新型化療藥物的使用、干細(xì)胞移植的應(yīng)用、支持治療的加強(qiáng)等,兒童急性淋巴細(xì)胞白血病緩解率明顯提高[2]。白血病細(xì)胞在骨髓等組織中浸潤(rùn)導(dǎo)致不同程度免疫功能障礙,加之化療藥物和免疫抑制劑加重患兒免疫功能損害,使感染發(fā)生率升高;感染是患兒化療后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,為最主要致死原因[3-4]?;熀蟾腥荆粌H延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用、加重患兒痛苦、降低化療有效性,嚴(yán)重時(shí)甚至威脅生命[5]。本研究旨在探討急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療后感染的臨床特征及危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2016年6月—2019年6月天津市兒童醫(yī)院血液科確診并接受化療的急性淋巴細(xì)胞白血病住院患兒714 例作為研究對(duì)象。納入患兒均采用中國(guó)兒童腫瘤(白血病)臨床中心研究協(xié)作組2015 方案進(jìn)行化療。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡1 個(gè)月至14 歲;②根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等確診的急性淋巴細(xì)胞白血病。排除標(biāo)準(zhǔn):①未經(jīng)確診的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒;②化療前感染;③未經(jīng)規(guī)范化療;④慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增殖性疾病等轉(zhuǎn)化為急性淋巴細(xì)胞白血病患兒;⑤繼發(fā)于免疫缺陷者。
①有感染癥狀及體征,體溫>38℃,且超過(guò)2 d。②影像學(xué)、B 超等檢查有陽(yáng)性結(jié)果,導(dǎo)管、分泌物、痰、尿、血、大便等病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。③原感染已知病原體基礎(chǔ)上分離出新的病原體;或原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位感染(除外膿毒血癥遷徙灶)。④由于診療措施激活的潛在性感染(如結(jié)核桿菌、皰疹病毒等)?;熀?,出現(xiàn)上述情況之一為化療后感染。
收集急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的一般資料,包括性別、年齡、住院季節(jié)、住院時(shí)間、化療次數(shù)等;住院期間實(shí)驗(yàn)室檢查,包括化療后外周血最低中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間、最低血小板計(jì)數(shù)及最低血紅蛋白;臨床癥狀體征,包括感染部位、病原微生物培養(yǎng)結(jié)果、是否使用糖皮質(zhì)激素治療、是否使用預(yù)防性抗菌藥物等。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn),影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
714 例住院患兒中,感染365 例,發(fā)生率為51.12%。其中,發(fā)生感染的部位包括泌尿道(6.30%)、呼吸道(21.71%)、口腔(9.59%)、肛周(4.11%)、胃腸道(9.59%)、皮膚(6.30%)、血液(13.42%)等;主要感染部位為肺部(26.58%),其次為上呼吸道(15.89%)。
365 例感染患兒共獲取83 株病原菌,陽(yáng)性率為22.74%。其中,40 株為革蘭陰性菌,占比48.19%;27 株為革蘭陽(yáng)性菌,占比32.53%;5 株為真菌,占比6.02%;病毒8 株,占比9.64%;肺炎支原體3 株,占比3.61%。見(jiàn)表1。
急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療后,是否使用糖皮質(zhì)激素治療、是否使用預(yù)防性抗菌藥物、是否誘導(dǎo)緩解期、住院時(shí)間、最低中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間、最低血紅蛋白、化療次數(shù)及不同住院季節(jié)的感染率比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同性別、年齡及最低血小板計(jì)數(shù)的感染率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表1 患兒化療后感染病原菌分布情況 例(%)
采用多因素Logistic 回歸模型分析化療后感染的危險(xiǎn)因素,因變量(是否感染);自變量(糖皮質(zhì)激素治療,否=0,是=1;預(yù)防性抗菌藥物的使用,是=0,否=1;誘導(dǎo)緩解期,否=0,是=1;住院時(shí)間,≤14 d=0,>14 d=1;最 低 中 性 粒 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù),>1.5×109/L=1,(0.5 ~1.5)×109/L=2,<0.5×109/L=3;中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間,≤7 d=0,>7 d=1;最低血紅蛋白,>90 g/L=1,60 ~90 g/L=2,<60 g/L=3;化療次數(shù),≤3 次=0,>3次=1;住院季節(jié),夏=1,春=2,秋=3,冬=4)依次賦值。結(jié)果顯示,住院時(shí)間>14 d、誘導(dǎo)緩解期、最低中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L、中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間>7 d、化療次數(shù)>3 次是化療后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表2 患兒化療后感染的影響因素 例(%)
表3 化療后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析參數(shù)
感染是急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療后常見(jiàn)的并發(fā)癥,具有發(fā)生率高、發(fā)展快、病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜等特點(diǎn),不僅影響治療效果,且增加患兒痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。本研究中,患兒化療后感染發(fā)生率為51.12%,主要感染部位為肺部,其次為上呼吸道,與既往研究結(jié)果相一致[8]。急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療后感染發(fā)生率較高,與疾病本身有關(guān),患兒白細(xì)胞快速增殖,再加上化療藥物抑制患兒正常造血功能,組織器官受損,淋巴細(xì)胞功能缺陷,患兒抵抗力免疫力下降;加之患兒化療后黏膜等屏障被破壞,增加病原菌入侵和致病機(jī)會(huì),導(dǎo)致感染率高[9-10]。
本研究結(jié)果顯示,發(fā)生感染的部位包括呼吸道、胃腸道、泌尿道、口腔、皮膚、肛周等,感染部位主要為呼吸系統(tǒng),原因可能為:急性淋巴細(xì)胞白血病患兒骨髓功能抑制基礎(chǔ)上各種致病菌更易于黏膜上皮定植,且呼吸道黏膜屏障功能受損,排出分泌物能力下降,加之病房難以控制空氣潔凈,使感染易于發(fā)生[11-12]?;熀罂珊喜⒏刂芨腥荆蚩赡転椋杭毙粤馨图?xì)胞白血病患兒自身免疫力差,若患兒存在肛周疾病,化療后藥物損傷、白細(xì)胞下降等易致肛周感染。本研究結(jié)果顯示,患兒化療后可出現(xiàn)皮膚、口腔等部位感染,在臨床工作中,需加強(qiáng)患兒皮膚黏膜、口腔的清潔護(hù)理,做好保護(hù)性隔離,嚴(yán)格無(wú)菌操作,加強(qiáng)病房清潔消毒。
本研究結(jié)果顯示,感染病原菌以革蘭陰性菌為主,其次為革蘭陽(yáng)性菌,這可能與急性白血病患兒長(zhǎng)期接受廣譜抗菌藥物治療、病原菌失調(diào)等相關(guān)?;熀蟾腥静≡校竽c埃希菌最高,正常情況下,大腸埃希菌感染不致病,但人體免疫力下降時(shí)則會(huì)致病,甚至致死[13]。本研究中,急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療后感染的真菌主要為白色念珠菌,這可能與患兒免疫力下降有關(guān)。研究結(jié)果提示,在今后的臨床工作中,醫(yī)院要做好感染控制工作,需積極檢測(cè)病原體,這對(duì)化療后感染性疾病臨床抗菌藥物的使用具有重要的指導(dǎo)意義,可提高患兒化療后治療感染的效果。
急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療后,是否使用糖皮質(zhì)激素治療、是否使用預(yù)防性抗菌藥物、是否誘導(dǎo)緩解期、住院時(shí)間、最低中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間、最低血紅蛋白、化療次數(shù)及不同住院季節(jié)的感染率之間有差異;不同性別、年齡及最低血小板計(jì)數(shù)的感染率之間無(wú)差異。其中,誘導(dǎo)緩解期、住院時(shí)間>14 d、最低中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L、中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間>7 d 及化療次數(shù)>3 次是化療后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,可增加急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療后感染風(fēng)險(xiǎn),可能原因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可干擾補(bǔ)體參與免疫應(yīng)答、破壞淋巴細(xì)胞、抑制免疫反應(yīng)等[14-16]。預(yù)防性使用抗菌藥物是患兒化療后感染的影響因素,這可能與研究樣本量小、醫(yī)院預(yù)防性使用抗菌藥物使用指征把握不準(zhǔn)等相關(guān)。目前,因預(yù)防性使用抗菌藥物也會(huì)增加患者機(jī)體耐藥性,大部分情況下不主張預(yù)防性使用抗菌藥物,在今后的工作中需嚴(yán)格把握預(yù)防性使用抗菌藥物使用指征。本研究結(jié)果顯示,冬季住院的患兒化療后感染發(fā)生率相對(duì)較高,原因可能為冬季天氣寒冷,環(huán)境相對(duì)密閉且溫暖,通風(fēng)不足,致病菌侵入機(jī)會(huì)增加;呼吸道感染在冬季發(fā)生率最高,而呼吸道感染是患兒最為常見(jiàn)的感染類(lèi)型。這與既往研究不一致,可能與地域差異相關(guān)[17]。既往相關(guān)研究表明,化療次數(shù)越多,化療藥物對(duì)患兒影響越大,急性淋巴細(xì)胞白血病患兒耐受性變差,抵抗感染的能力下降[18-20]。隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng),急性淋巴細(xì)胞白血病患兒院內(nèi)感染發(fā)生率升高,這與患兒住院時(shí)間越長(zhǎng)、與病原菌接觸機(jī)會(huì)越大有關(guān)[21-23]。既往研究表明,中性粒細(xì)胞與人體的免疫功能關(guān)系密切,急性淋巴細(xì)胞白血病患兒在化療藥物的作用下中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,且患兒本身存在造血干細(xì)胞增殖異常,免疫功能受損,各種病原菌侵襲機(jī)會(huì)大大增加,因此,中性粒細(xì)胞降低,患兒發(fā)生化療后感染的可能性也隨之升高[24-26]。張培芬等[27]針對(duì)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病化療后合并肺部感染的臨床特征進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,77.4%的感染發(fā)生于誘導(dǎo)緩解期,遠(yuǎn)高于其他化療階段,與本研究結(jié)果相一致。
綜上所述,臨床應(yīng)針對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療后感染的危險(xiǎn)因素采取有效控制措施,降低化療后感染率,減少對(duì)患兒病情的影響。