陸麗華，周穎，許琦華

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海 200137）

胰腺疾病引起的消化道出血相對少見。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院收治1 例急性重癥胰腺炎，術(shù)后2 個(gè)月發(fā)生消化道出血?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，48 歲，2 個(gè)月前因右上腹疼痛9 h 入院，上腹部CT 提示膽囊結(jié)石、膽總管多發(fā)結(jié)石，入院第2 天血壓突降至75/50 mmHg，考慮為感染性休克，緊急行剖腹探查術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)，術(shù)中膽囊內(nèi)結(jié)石多枚，膽總管內(nèi)膽汁黏稠伴膿性，于膽總管下段取出結(jié)石2 枚，直徑約0.5 cm，見胰頭水腫，周圍滲液較多，于網(wǎng)膜囊內(nèi)置雙套管1 根，WINSLOW孔放負(fù)壓引流1 根，T 管另戳孔引出，術(shù)后淡血性液體引出。術(shù)后給予抑制胰腺分泌、抗炎、維持水電解質(zhì)平衡等治療，待其病情緩解后出院。

患者本次因解暗紅色血便半天，嘔暗紅色血1 次急診入院。既往無肝病史，無血吸蟲史。查體：神志清楚，查體合作，體溫37℃，脈搏88 次/min，呼吸20 次/min，血壓111/70 mmHg，貧血貌，心肺無特殊，腹壁無靜脈曲張，腹部平坦，見陳舊性手術(shù)疤痕，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞15×109/L，血紅蛋白84 g/L，血小板200×109/L，肝功能正常。入院第2 天胃鏡（見圖1）：食管正常，未見靜脈曲張及潰瘍等病灶，胃底、部分胃體見結(jié)節(jié)狀隆起的靜脈曲張，十二指腸球部少量血跡，結(jié)論：胃底體結(jié)節(jié)狀隆起（胰源性靜脈曲張可能）。未找到出血原因，給予制酸、止血等治療后，患者一度病情平穩(wěn)。

住院第16 天患者再血便多次及嘔血多次，共約1 200 ml，腹腔引流管引流出暗黑色血性引流液及血凝塊，病情危急，急診行胃鏡檢查（見圖2），見胃內(nèi)殘留新鮮血跡，胃底胃體靜脈曲張，未見明顯的曲張靜脈破裂出血點(diǎn)，十二指腸球部未探及潰瘍，十二指腸降部大量鮮血。遂行上腹部CT 增強(qiáng)，見壞死性胰腺炎，胰腺周圍包裹性積液，胰腺體部新出現(xiàn)出血灶（見圖3A），經(jīng)腹腔引流管注入對比劑后見對比劑經(jīng)腹腔降結(jié)腸瘺進(jìn)入降結(jié)腸（見圖3B）。住院第17 天患者行剖腹探查+胰腺膿腫切除+引流+回腸末端造瘺術(shù)：術(shù)中未見結(jié)腸明顯破潰及穿孔，并探及胰腺體部、尾部膿腔，證實(shí)體部膿腔血凝塊，予以清除血凝塊，發(fā)現(xiàn)胰腺組織內(nèi)小血管滲血，予以縫扎止血，創(chuàng)面徹底止血，并行回腸末端造瘺術(shù)，曠置結(jié)腸，希望微小的瘺口能長好。住院第52 天痊愈出院，隨訪2年未再出血。

圖1 入院第2 天胃鏡

圖2 入院第16 天胃鏡

圖3 入院第16 天上腹部CT 增強(qiáng)

2 討論

胰腺膿腫多見于急性重癥胰腺炎后期，發(fā)生在發(fā)病4 周后，是急性胰腺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。病灶常位于胰腺體尾部，膿腫邊界不清、低密度影、內(nèi)可見氣泡。臨床表現(xiàn)無特異性，可有高熱、腹痛，輔助檢查可有白細(xì)胞升高、高淀粉酶血癥。急性重癥胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫，侵蝕消化道，導(dǎo)致缺血、壞死和潰瘍形成，可以形成胰-胃瘺[2]、胰-十二指腸瘺、胰-結(jié)腸瘺和胰-小腸瘺，最終導(dǎo)致消化道出血。急性重癥胰腺炎合并消化道出血，病死率極高，這類患者住院天數(shù)長、并發(fā)癥增多、侵入性治療增加、醫(yī)療花費(fèi)昂貴、預(yù)后差[3]。

該患者胃鏡見胃底胃體靜脈曲張，結(jié)合其急性重癥胰腺炎病史，考慮存在胰源性門脈高壓。胰源性門脈高壓發(fā)病率很低，約占肝外門靜脈高壓的5%[4]，常無明顯的臨床癥狀，容易誤診及漏診。該患者曲張靜脈無破裂出血點(diǎn)，不是本次消化道出血的真正元兇。入院后一度病情緩解，于入院第16 天多次血便并嘔血數(shù)次，考慮消化道出血量大。當(dāng)天的上腹部增強(qiáng)CT可見胰腺的膿腔中含有膿液和血液，門脈期明顯強(qiáng)化，考慮胰酶侵蝕、破壞胰腺本身，引起出血。同時(shí)CT提示經(jīng)引流管注入對比劑后腸腔內(nèi)見高密度影，考慮存在胰-降結(jié)腸瘺。患者胰腺膿腫大量出血，經(jīng)腸瘺流出，形成血便。入院第34 天復(fù)查的腹部CT 增強(qiáng)提示碘對比劑經(jīng)主胰管進(jìn)入十二指腸，考慮為此前胰腺膿腫出血，部分血液經(jīng)主胰管進(jìn)入十二指腸，導(dǎo)致上消化道出血的臨床表現(xiàn)。經(jīng)及時(shí)手術(shù)治療，切除胰腺膿腫并處理滲血的小血管，術(shù)后患者再無嘔血、黑便等臨床表現(xiàn)，治療及時(shí)，效果顯著。這也符合胰腺膿腫的治療原則。

臨床醫(yī)師對胰源性消化道出血的認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，常歸咎于不明原因的出血而延誤診治。胰源性消化道出血治療的關(guān)鍵是處理原發(fā)疾病[5]。