叢慧芳 李 陽 于 洋 張?zhí)鞁?3

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科，黑龍江哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150001；3.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)科，黑龍江哈爾濱 150036

子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱“內(nèi)異癥”）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位[1]。隨著現(xiàn)代女性初潮提前，生育次數(shù)減少等狀態(tài)改變，內(nèi)異癥影響范圍日趨增大[2]。內(nèi)異癥引起的慢性盆腔痛、性交痛和不孕癥等癥狀嚴(yán)重影響女性的生活及心理健康[3]。臨床治療主要包括抗雌激素、抗孕酮藥物等抑制排卵性月經(jīng)以及腹腔鏡去除異位病灶[4]。但現(xiàn)有的療法仍舊治療不徹底，且未能減少內(nèi)異癥的發(fā)病率[5]。因?yàn)椴±頇C(jī)制的研究是臨床治療的基礎(chǔ)，故對(duì)內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展的病理機(jī)制仍需不斷研究。

排卵后的“經(jīng)血逆流”是內(nèi)異癥發(fā)病的重要前提，而逆流進(jìn)入盆腔的內(nèi)膜細(xì)胞能否異位種植成功與細(xì)胞的生存能力相關(guān)。由于細(xì)胞的生存能力主要受其自噬和凋亡機(jī)制調(diào)控，因而目前對(duì)內(nèi)異癥的機(jī)制研究多集中在自噬與凋亡方面[6]。自噬和凋亡均屬于主動(dòng)性、生理性、非溶解性的程序性細(xì)胞死亡[7]。自噬是細(xì)胞內(nèi)的一種“自食”現(xiàn)象，通過降解自身細(xì)胞器以實(shí)現(xiàn)細(xì)胞穩(wěn)態(tài)和細(xì)胞器的更新。凋亡是一種嚴(yán)格受控的細(xì)胞“自殺”模式，可清除衰老和受損的細(xì)胞[5]。迄今自噬與凋亡在內(nèi)異癥中研究較多，且存在爭(zhēng)議，故本文對(duì)內(nèi)異癥中自噬與凋亡的研究進(jìn)行綜述。

1 自噬在內(nèi)異癥中的研究進(jìn)展

自噬受營(yíng)養(yǎng)狀況、能量水平和生長(zhǎng)因子調(diào)控，與許多上游信號(hào)通路有關(guān)，最重要的通路是生長(zhǎng)因子調(diào)節(jié)的Ⅰ類磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（m-TOR）通路[8]。m-TOR作為細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)狀況的感受器，可通過調(diào)節(jié)自噬水平維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)[9]。此外，自噬還受到MAPK(ERK、P38、JNK)信號(hào)通路、P53信號(hào)通路、AMPK信號(hào)通路以及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（ERstress）的調(diào)節(jié)[10-13]。

近年來許多研究發(fā)現(xiàn)自噬水平異常是導(dǎo)致內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展的重要原因，但自噬水平出現(xiàn)或高或低兩種截然不同的趨勢(shì)。部分學(xué)者認(rèn)為，低自噬水平是促進(jìn)內(nèi)異癥發(fā)生的原因。Li等[14]研究發(fā)現(xiàn)在正常人組，分泌期自噬水平比增殖期高，且內(nèi)異癥組在位和異位內(nèi)膜自噬水平均降低，提示低自噬水平是內(nèi)異癥的潛在發(fā)病機(jī)理，且與分泌期自噬降低有關(guān)。而自噬水平的降低可能是由CXCL12/CXCR4的過度激活導(dǎo)致的[15]。Zhan等[16]通過檢測(cè)內(nèi)膜組織自噬相關(guān)蛋白發(fā)現(xiàn)，與子宮平滑肌瘤組比較，子宮內(nèi)膜異位組在位和異位內(nèi)膜組織中LC3和Beclin1的表達(dá)下調(diào)，其中異位內(nèi)膜下調(diào)更顯著，提示內(nèi)異癥的發(fā)生發(fā)展與自噬下調(diào)相關(guān)。此外，NLRC5與自噬呈負(fù)相關(guān)，表明NLRC5與自噬蛋白結(jié)合可能是內(nèi)異癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

然而，另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，高自噬水平也會(huì)促進(jìn)內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展。Liu等[17]通過免疫組化檢測(cè)內(nèi)異癥組和正常組內(nèi)膜，發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥組異位內(nèi)膜自噬標(biāo)記蛋白LC3和缺氧誘導(dǎo)因子1-α（HIF-1-α）表達(dá)水平比正常組和內(nèi)異癥在位內(nèi)膜組明顯增高，且LC3的表達(dá)與HIF-1-α 呈正相關(guān)，表明內(nèi)異癥的低水平自噬與異位組織缺氧導(dǎo)致的氧化應(yīng)激相關(guān)，且低自噬水平是促進(jìn)內(nèi)異癥內(nèi)膜細(xì)胞增殖和侵襲的病理機(jī)制。Liu等[18]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)異癥中借助HIF-1-α 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)誘導(dǎo)機(jī)制，缺氧可通過時(shí)間依賴性方式誘導(dǎo)lncRNAMALAT1從而促進(jìn)自噬。Ruiz[19]通過小鼠內(nèi)異癥模型的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥小鼠內(nèi)膜組織中自噬水平表達(dá)明顯比對(duì)照組高，而通過使用自噬通量抑制劑羥基氯喹（HCQ）可降低異位病灶的自噬水平，并有效減少內(nèi)異癥病變組織。表明HCQ可通過提高自噬水平降低內(nèi)異癥內(nèi)膜細(xì)胞的侵襲，減輕內(nèi)異癥小鼠的癥狀。

2 凋亡在內(nèi)異癥中的研究進(jìn)展

細(xì)胞凋亡在維持組織穩(wěn)態(tài)中起關(guān)鍵作用，可消除過量或功能失調(diào)的細(xì)胞。女性周期性的雌孕激素變化導(dǎo)致細(xì)胞凋亡水平隨之變化，在月經(jīng)周期的分泌后期和月經(jīng)期，促凋亡機(jī)制可使子宮內(nèi)膜功能層脫落，有助于維持月經(jīng)周期的細(xì)胞穩(wěn)態(tài)[20]。細(xì)胞凋亡的主要途徑有死亡受體途徑、線粒體途徑、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)途徑三種[7]，三種途徑均通過激活caspase-3誘導(dǎo)凋亡。

低水平的凋亡可促進(jìn)細(xì)胞的增殖生長(zhǎng)，研究顯示內(nèi)異癥患者內(nèi)膜組織細(xì)胞凋亡水平低下，導(dǎo)致逆流進(jìn)入盆腔內(nèi)的內(nèi)膜細(xì)胞生存潛力增強(qiáng)[21]。內(nèi)異癥關(guān)于自噬和凋亡的研究中，主要涉及到PI3K/Akt/m-TOR信號(hào)通路、MAPK/ERK信號(hào)通路以及凋亡相關(guān)因子（凋亡抑制因子Bcl-2、凋亡促進(jìn)因子Bax、Bad）[22]。張瑜等[23]通過建立內(nèi)異癥大鼠模型研究紫草素在促凋亡機(jī)制在內(nèi)異癥中的作用，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，內(nèi)異癥大鼠模型內(nèi)膜組織中Bcl-2表達(dá)明顯增高且Bax表達(dá)明顯降低，使用不同濃度紫草素干預(yù)模型后，Bcl-2表達(dá)均有所降低，Bax表達(dá)均有所升高，其中以高濃度紫草素干預(yù)后改變最為明顯，提示內(nèi)異癥中內(nèi)膜細(xì)胞的低凋亡水平有助于內(nèi)異癥的形成，紫草素可通過促凋亡作用治療內(nèi)異癥。肖新春等[24]也通過建立自體移植的內(nèi)異癥大鼠模型研究桂枝茯苓丸的治療作用，發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥大鼠內(nèi)膜組織中凋亡水平低下、血管生成能力增強(qiáng)。檢測(cè)發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸干預(yù)后在模型組大鼠內(nèi)膜組織中的Caspase-7表達(dá)增加，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、survivin及雌孕激素表達(dá)均下降，提示桂枝茯苓丸可通過促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，減少血管生成和survivin的表達(dá)治療內(nèi)異癥。Jiang等[25]對(duì)內(nèi)異癥患者內(nèi)膜息肉的研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位息肉組中Bcl-2（凋亡抑制因子）和雌激素受體（ERα）明顯高于非子宮內(nèi)膜異位息肉組，也就表明內(nèi)異癥患者的內(nèi)膜息肉與非內(nèi)異癥的內(nèi)膜息肉相比，凋亡水平更低。

3 自噬與凋亡在內(nèi)異癥中的研究

自噬和凋亡可同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)細(xì)胞中，自噬通常先于凋亡發(fā)生，且自噬與凋亡可相互影響。自噬可使Caspase失活而抑制凋亡，凋亡相關(guān)Caspase可通過裂解自噬相關(guān)蛋白抑制自噬。但特殊情況下自噬也可通過促進(jìn)Caspase8的激活以及IAP的降解促進(jìn)凋亡。故在同一細(xì)胞或組織中，自噬可能會(huì)有雙重作用，這可能更多地取決于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（ER）的程度和持續(xù)時(shí)間。自噬和凋亡具有共同的刺激和信號(hào)通路，但細(xì)胞的生存或死亡，取決于具體細(xì)胞的反應(yīng)和主導(dǎo)過程的選擇[26-28]。

自噬和凋亡均可被PI3K/Akt/m-TOR信號(hào)通路抑制，Akt在細(xì)胞的增殖、凋亡等過程中起都起了主要作用，研究已證實(shí)Akt在內(nèi)異癥中的活性高于正常子宮內(nèi)膜細(xì)胞，且大量數(shù)據(jù)表明核因子κB（NF-κB）參與Akt的表達(dá)和激活，Akt的激活可通過m-TOR抑制自噬和凋亡[29-30]。m-TOR是自噬的負(fù)調(diào)節(jié)劑，Choi等[31]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者巧囊組織中m-TOR表達(dá)水平增加導(dǎo)致自噬水平降低，并進(jìn)一步減少細(xì)胞凋亡，且自噬與凋亡在巧囊中處于較為恒定的低水平。通過促進(jìn)自噬可發(fā)現(xiàn)凋亡水平隨之升高，繼而使用自噬抑制劑后可觀察到自噬與凋亡水平均下降，此研究中自噬與凋亡趨勢(shì)一致。Borahay等[32]發(fā)現(xiàn)使用穆勒抑制劑（MIS）干預(yù)CRL-7566內(nèi)異癥細(xì)胞后，可抑制CRL-7566細(xì)胞的增殖，并促進(jìn)Caspase-9以及凋亡率的增加。同時(shí)發(fā)現(xiàn)MIS處理后誘導(dǎo)了ERK的磷酸化和Beclin-1的表達(dá)。治療干預(yù)后細(xì)胞的增殖下降主要通過促進(jìn)自噬和凋亡實(shí)現(xiàn)，即低水平的自噬和凋亡對(duì)內(nèi)異癥具有治療作用。

內(nèi)異癥患者自噬可抑制凋亡。內(nèi)異癥患者內(nèi)膜自噬水平的增加多與缺氧相關(guān)。內(nèi)異癥形成中主要以有活性的內(nèi)膜組織逆流進(jìn)入盆腔導(dǎo)致，而進(jìn)入盆腔中的內(nèi)膜組織由于缺乏血供和營(yíng)養(yǎng)，會(huì)處于缺氧狀態(tài)，從而激活氧化應(yīng)激反應(yīng)。組織為適應(yīng)缺氧的惡劣環(huán)境而激活自噬，并通過抑制凋亡相關(guān)Caspase抑制凋亡，從而使得組織細(xì)胞生存能力更強(qiáng)，最終成功種植于盆腔或卵巢上而形成內(nèi)異癥。Allavena等[33]研究發(fā)現(xiàn)與正常組比較，內(nèi)異癥組自噬水平明顯增高，可能是氧化應(yīng)激刺激導(dǎo)致。氧化應(yīng)激的激活可通過血紅素氧合酶-1（HO-1）刺激自噬，從而抑制凋亡水平并發(fā)揮細(xì)胞保護(hù)作用。Liu等[17]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥中的缺氧環(huán)境會(huì)導(dǎo)致lncRNA-MALAT1過度激活，通過HIF-1-α信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)激活自噬，并通過高水平的自噬抑制凋亡促進(jìn)內(nèi)異癥的發(fā)生發(fā)展。

在內(nèi)異癥的研究中，異位病灶組織細(xì)胞的低自噬和低凋亡水平說明細(xì)胞死亡總體減少，細(xì)胞處于增殖和生長(zhǎng)狀態(tài)；異位病灶的高自噬水平和低凋亡水平說明較高的自噬可通過抑制凋亡對(duì)細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)，使其更好地適應(yīng)缺氧環(huán)境，即此時(shí)細(xì)胞生存潛力較強(qiáng)，可以在不良環(huán)境中增殖生存。雖有兩種不同的研究結(jié)果，但異位內(nèi)膜細(xì)胞的增殖生長(zhǎng)狀態(tài)一致，也就是說內(nèi)異癥病灶的形成源于其內(nèi)膜組織的過度增殖生長(zhǎng)。

4 小結(jié)

自噬和凋亡研究對(duì)內(nèi)異癥的發(fā)生發(fā)展有重要意義。自噬和凋亡水平低下，則細(xì)胞“生命力”更加頑強(qiáng)，此類“生命力”頑強(qiáng)的子宮內(nèi)膜細(xì)胞更容易種植在異常部位從而導(dǎo)致內(nèi)異癥的發(fā)生。凋亡在內(nèi)異癥中的研究結(jié)果比較一致，普遍認(rèn)為病灶部位凋亡水平較低。但自噬水平在內(nèi)異癥中會(huì)出現(xiàn)高低不定的現(xiàn)象。自噬本身就是一把“雙刃劍”，故對(duì)自噬的研究應(yīng)該更加細(xì)致，考慮到疾病發(fā)生發(fā)展時(shí)期，取材檢測(cè)部位、取材手法、具體周圍環(huán)境等等。內(nèi)異癥的早期診斷和未來可能的治療方向，可以自噬凋亡機(jī)制為線索研究其可能的危險(xiǎn)因素，并通過減少危險(xiǎn)因素的暴露實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展的預(yù)防和預(yù)測(cè)。除常規(guī)激素和手術(shù)治療外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)該重視中醫(yī)中藥在治療內(nèi)異癥中的優(yōu)勢(shì)，可基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)對(duì)治療內(nèi)異癥的中藥深入研究。