趙云娟，葉子冠，徐米清，李萬(wàn)根

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1.內(nèi)分泌科；2.內(nèi)科學(xué)教研室，廣東廣州 510260）

1 目前內(nèi)分泌教學(xué)存在的問(wèn)題

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)極大地?cái)U(kuò)展了內(nèi)分泌的內(nèi)容

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展極大地?cái)U(kuò)展了內(nèi)分泌學(xué)的內(nèi)容，從經(jīng)典的內(nèi)分泌學(xué)包括內(nèi)分泌腺體（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島）及其分泌的激素所起的作用，發(fā)展到神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)和神經(jīng)-內(nèi)分泌-營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)能量代謝生理代謝進(jìn)行調(diào)控［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，內(nèi)分泌腺的概念從經(jīng)典的內(nèi)分泌腺體擴(kuò)展到分布于全身的具有內(nèi)分泌功能的組織和細(xì)胞。內(nèi)分泌細(xì)胞在全身幾乎無(wú)處不在［1］。

1.2 內(nèi)分泌疾病復(fù)雜、抽象，難學(xué)、難掌握

內(nèi)分泌學(xué)的抽象，有別于其它以具體解剖器官分科學(xué)科，如心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及腎臟泌尿系統(tǒng)疾病等。內(nèi)分泌腺通過(guò)鄰分泌、自分泌、腔分泌、胞內(nèi)分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌等起作用［1］。一個(gè)內(nèi)分泌器官可分泌多種激素，一種激素也可由多種細(xì)胞分泌。如腺垂體可分泌促腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素、促性腺激素、泌乳素及生長(zhǎng)激素等。上下游激素間存在反饋和負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。除神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)外，還與免疫系統(tǒng)存在復(fù)雜的調(diào)控，形成神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)。此外，還與營(yíng)養(yǎng)代謝密切相關(guān)，形成神經(jīng)-內(nèi)分泌-營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)路調(diào)節(jié)，調(diào)控機(jī)制復(fù)雜，學(xué)生難學(xué)、難掌握。

1.3 學(xué)生對(duì)內(nèi)分泌疾病的普遍認(rèn)識(shí)較表淺、重視不夠

由于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的特殊性，絕大部分學(xué)生對(duì)內(nèi)分泌疾病的認(rèn)識(shí)停留在糖尿病和甲亢兩大疾病，由此造成認(rèn)識(shí)偏差，對(duì)內(nèi)分泌疾病重視不夠。此外，很多學(xué)生認(rèn)為與其他學(xué)科相比，內(nèi)分泌屬于“小科”，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病不重要。由于思想的懈怠，對(duì)內(nèi)分泌疾病學(xué)習(xí)投入的時(shí)間和精力不夠。

1.4 新時(shí)代下對(duì)內(nèi)分泌教學(xué)提出更高要求

2017 年黨的十九大報(bào)告第一次提出中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入了新時(shí)代的重大政治論斷。十九大指出“人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志”，同時(shí)明確建立“優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。目前醫(yī)學(xué)教育存在應(yīng)用能力與課程內(nèi)容不匹配的問(wèn)題。2018 年5 月新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展大會(huì)提出構(gòu)建高水平醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的目標(biāo)。新時(shí)代下醫(yī)學(xué)教育更注重學(xué)以致用，國(guó)家加強(qiáng)了臨床醫(yī)學(xué)生的繼續(xù)教育，明確完成本科教育后需進(jìn)行3 年的臨床規(guī)范化培訓(xùn)。本科教育時(shí)扎實(shí)的理論基礎(chǔ)顯得尤為重要。近年來(lái)糖尿病發(fā)病率逐年攀升，幾乎每個(gè)?？茖?shí)習(xí)都會(huì)遇到糖尿病患者，如何更好地管理這類(lèi)病人也是目前需要思考的問(wèn)題。此外，內(nèi)分泌激素分泌異?？梢砸鸬娜硇约膊〔⒉缓币?jiàn)，如臨床最常見(jiàn)的高血壓，如果患者合并低血鉀，則應(yīng)想到原發(fā)性醛固酮增多癥的可能，目前研究也已證實(shí)原來(lái)認(rèn)為的原發(fā)性高血壓患者中10%以上是原發(fā)性醛固酮增多癥患者。內(nèi)分泌腺體通過(guò)分泌內(nèi)分泌激素，參與幾乎全身所有器官系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)，學(xué)好內(nèi)分泌疾病，對(duì)更好地掌握內(nèi)科疾病至關(guān)重要。

2 如何解決這些問(wèn)題

2.1 采用中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)解釋現(xiàn)代內(nèi)分泌學(xué)

進(jìn)入20 世紀(jì)，內(nèi)分泌學(xué)的研究獲得極大進(jìn)展，內(nèi)分泌學(xué)的內(nèi)容也得到了很大擴(kuò)展。在這樣的背景下思考在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病發(fā)病機(jī)制背后是否存在“一以貫之”的“一”，進(jìn)而化繁為簡(jiǎn)。由此想到中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)：道家“道生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物”。對(duì)于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，可歸結(jié)為具有內(nèi)分泌功能的細(xì)胞、組織、器官功能紊亂所致的系統(tǒng)性疾病?！耙魂幰魂?yáng)之謂道”，“道法自然”揭示了生命運(yùn)動(dòng)的根源，為醫(yī)學(xué)發(fā)展提供新醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)視野［2］?！暗馈蹦苷驹诟?、更廣闊的視域看待醫(yī)學(xué)問(wèn)題［3］?！兑捉?jīng)》動(dòng)態(tài)整體論述了機(jī)體生理、病理、藥理和環(huán)境間的關(guān)系［4］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》構(gòu)筑了“天人合一”的生態(tài)哲學(xué)思想［5］，體現(xiàn)了“以和為貴”的思想［6］，其和諧觀、整體觀對(duì)理解內(nèi)分泌疾病有重要意義。張介賓醫(yī)學(xué)自然觀中的陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)提供了醫(yī)學(xué)實(shí)踐以簡(jiǎn)御繁的方法學(xué)［7］。傳統(tǒng)經(jīng)典醫(yī)家通過(guò)陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)的調(diào)和互化達(dá)到機(jī)體平和狀態(tài)的“和法”［8］與現(xiàn)代內(nèi)分泌學(xué)的平衡學(xué)說(shuō)不謀而和。內(nèi)分泌病最為經(jīng)典的是三軸學(xué)說(shuō)：下丘腦-垂體-腎上腺，下丘腦-垂體-性腺，下丘腦-垂體-甲狀腺。期間的正反饋-負(fù)反饋機(jī)制可由易經(jīng)中的陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)來(lái)理解。陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)可以系統(tǒng)解釋內(nèi)分泌疾病的變化及趨勢(shì)。如甲亢因甲狀腺激素過(guò)度，分泌所致，機(jī)體處于“亢”，亦可理解為“過(guò)陽(yáng)”的狀態(tài)，需要采用“抑”的方式治療，使“過(guò)陽(yáng)”向“陰”轉(zhuǎn)化，由此采用藥物抑制甲狀腺激素分泌、碘131 破壞甲狀腺，或者手術(shù)切除甲狀腺組織，減少甲狀腺激素分泌，起到治療作用。而甲減則因多種因素導(dǎo)致甲狀腺激素分泌不足“陰”，需要采用外源性補(bǔ)充甲狀腺激素，使其向“陽(yáng)”轉(zhuǎn)化。由此將復(fù)雜的內(nèi)分泌問(wèn)題變得簡(jiǎn)單，邏輯清楚，學(xué)生易于理解記憶。李全紅等采用傳統(tǒng)哲學(xué)中的辨證思維思辨兒童性早熟長(zhǎng)期促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）治療的利弊：一方面治療性早熟及改善身高效果確切，另一方面存在潛在的不良反應(yīng)和遠(yuǎn)期影響，因此需要辨證施治，科學(xué)規(guī)范，避免過(guò)度醫(yī)療［9］。傳統(tǒng)與現(xiàn)代的結(jié)合的教學(xué)方式是內(nèi)分泌教學(xué)中的新的嘗試與探索。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)的新探索

隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)展，各種倫理和社會(huì)問(wèn)題突出，很多學(xué)者提出醫(yī)學(xué)應(yīng)該回歸人學(xué)本質(zhì)。

醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人道，回歸人文被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)的必由之路［10］。敘事醫(yī)學(xué)是近期興起的一種將哲學(xué)、文學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式。敘事醫(yī)學(xué)作為二十一世紀(jì)的醫(yī)學(xué)新思維將在哲學(xué)思辨下引領(lǐng)對(duì)生命境遇的新探索［11］。敘事醫(yī)學(xué)開(kāi)啟了醫(yī)學(xué)的人文平行思維［12］。而我國(guó)的敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)仍處于起步階段［13］。北京大學(xué)曾做相關(guān)探索，通過(guò)選擇經(jīng)典的哲學(xué)和文學(xué)著作，探討醫(yī)學(xué)人文價(jià)值，探索新型授課方式［14］。李飛分享北京協(xié)和醫(yī)院敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)案例：內(nèi)分泌科李乃適老師以《蝶戀花》和《十一月四日風(fēng)雨大作》為引，以詩(shī)詞創(chuàng)做形式介紹垂體瘤等內(nèi)分泌腫瘤及庫(kù)欣綜合征等病例，該創(chuàng)新的教學(xué)方式更具感染力，并讓醫(yī)生更關(guān)愛(ài)患者［15］。敘事醫(yī)學(xué)案例教學(xué)能增加學(xué)生的共情力，并提高學(xué)生的溝通能力［16］。張秋菊教授認(rèn)為醫(yī)學(xué)生在校期間是敘事醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)的最理想時(shí)期［13］，他還挖掘傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)著作中的敘事方法，認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“丈夫八歲，腎氣實(shí)，二八，腎氣盛……；三八，腎氣平均……；八八，則齒發(fā)去”是采用敘事法描述，如此生動(dòng)形象，將傳統(tǒng)中醫(yī)和二十一世紀(jì)的醫(yī)學(xué)新思維整合，傳統(tǒng)與現(xiàn)代思維的碰撞產(chǎn)生燦爛的火花。唐金陵教授呼吁醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)“回歸以病人為中心的價(jià)值醫(yī)療”［17］。敘事醫(yī)學(xué)契合了“以人為中心”的醫(yī)學(xué)人文屬性要求，在高等醫(yī)學(xué)教育中具有重要意義，但仍需更多實(shí)踐和探索［18］。

追溯醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)重視不夠，思想根源問(wèn)題在于對(duì)生命的價(jià)值缺乏深入思考?！洞筢t(yī)精誠(chéng)》，唯誠(chéng)方精，醫(yī)者人格塑造為醫(yī)學(xué)教育的巨木之根［19］。高校教育應(yīng)當(dāng)將醫(yī)學(xué)專業(yè)教育與人文素質(zhì)相綜合，培養(yǎng)學(xué)識(shí)扎實(shí)又有仁心的醫(yī)學(xué)人才［20］。醫(yī)者仁心，所有的技術(shù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)和方法學(xué)均流于“術(shù)”的層面，真正需要成為一名好醫(yī)生，需要一顆“仁心”。敘事醫(yī)學(xué)試圖通過(guò)經(jīng)典的文學(xué)作品，趣味地將哲學(xué)觀，潛移默化融入醫(yī)學(xué)教育，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生共情能力、溝通能力、決策力和判斷力［14］。敘事醫(yī)學(xué)平行病歷是指醫(yī)師書(shū)寫(xiě)臨床標(biāo)準(zhǔn)病歷外，用非技術(shù)語(yǔ)言描寫(xiě)患者疾苦和體驗(yàn)［21］。平行病歷又稱為影子病歷，是用文學(xué)寫(xiě)作手法記錄病案［22］。在內(nèi)分泌教學(xué)中，嘗試采用經(jīng)典案例娛教于學(xué)：如講授糖尿病大課時(shí)引用谷曉陽(yáng)等發(fā)表的經(jīng)典案例“真假糖尿?。簭暮m的糖尿病說(shuō)起”，仔細(xì)剖析：①是否患糖尿?。垦獧z結(jié)果？尿檢結(jié)果？飲食情況？②病變是否在胰島？③中醫(yī)消渴和西醫(yī)糖尿病的區(qū)別［23］。如糖尿病神經(jīng)病變的患者對(duì)疾病描述“最近感覺(jué)兩只腳好像不是自己的，軟軟的，走路感覺(jué)要向前倒，踩到地上，感覺(jué)踩在沙灘上，沒(méi)有踩到底的感覺(jué)，有時(shí)候，兩只手的手指好像被火燎過(guò)，發(fā)燙的感覺(jué)”，而甲亢患者的描述“最近吃很多頓飯，還老餓，吃不飽，有時(shí)候心砰砰跳，老是想找人吵架”，給學(xué)生更直觀的印象，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更能感同身受。此外，在教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生閱讀《中國(guó)醫(yī)生人文》、《醫(yī)生的精進(jìn)：從仁心仁術(shù)到追求卓越》、《我們?yōu)槭裁瓷　?，觀看紀(jì)錄片《生門(mén)》，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)生命存在、意義和價(jià)值進(jìn)行思考。

2.3 嘗試開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)

新冠疫情期間，各大醫(yī)學(xué)院校均開(kāi)展了網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，該教學(xué)手段突破了時(shí)間和空間的限制，實(shí)現(xiàn)了虛擬現(xiàn)實(shí)，提高學(xué)生的積極性并有利于促進(jìn)教育公平［24］。在新冠肺炎全球流行的背景下，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)已逐漸成為一種重要的教學(xué)方式。線上教育同樣存在著學(xué)生容易分散注意力、不能隨時(shí)提問(wèn)、網(wǎng)絡(luò)卡頓、部分教師不負(fù)責(zé)任和教學(xué)效率低下的問(wèn)題［25］。其次，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)有可能因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)擁擠被拒，同時(shí)缺乏現(xiàn)場(chǎng)課堂面對(duì)面交流和互動(dòng)的氛圍［26］。

在內(nèi)分泌教學(xué)中，我們也嘗試開(kāi)展線上教育，采用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，教授“甲亢：Graves 病”，課前做好充分準(zhǔn)備，調(diào)試幻燈和音響質(zhì)量，并避開(kāi)網(wǎng)絡(luò)高峰時(shí)間，課前采用微信簽到的方式，教學(xué)秘書(shū)主持會(huì)議并維持秩序，參會(huì)學(xué)生可用彈幕形式提問(wèn)。網(wǎng)絡(luò)課堂中也遇到一些的問(wèn)題：如少數(shù)學(xué)生未關(guān)閉麥克風(fēng)，導(dǎo)致環(huán)境中的噪音干擾課堂；學(xué)生提問(wèn)過(guò)多，需要教學(xué)秘書(shū)維持網(wǎng)絡(luò)秩序；在教學(xué)課程中播放教學(xué)音頻，由于網(wǎng)絡(luò)傳輸導(dǎo)致信號(hào)欠佳，講授甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)時(shí)采用甲狀腺模具，視頻無(wú)法代替真實(shí)課堂的直觀觀感和觸覺(jué)模具的感受等問(wèn)題。網(wǎng)上教育對(duì)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的依賴較大，建立良好運(yùn)營(yíng)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)至關(guān)重要，此外，臨床實(shí)踐的缺失，也是網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的一大不足［27］。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中存在無(wú)法動(dòng)手操作和需要大量時(shí)間精力維護(hù)平臺(tái)運(yùn)行的問(wèn)題［28］。單一教學(xué)平臺(tái)難以滿足醫(yī)學(xué)教學(xué)需求，其次，教師的信息素養(yǎng)有待提高［29］。線上教學(xué)難以保證學(xué)生參與度和對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握度［30］。線上教學(xué)存在隨意性大，偏向主播式的娛樂(lè)化和缺乏標(biāo)準(zhǔn)的考核體系的問(wèn)題［31］。為保證網(wǎng)絡(luò)教學(xué)質(zhì)量，協(xié)和醫(yī)學(xué)院建立“制定-實(shí)施-檢查-反饋-整改”［32］的閉環(huán)式結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，以期保證網(wǎng)路課程的內(nèi)部質(zhì)量。如何將網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)、臨床實(shí)踐相結(jié)合，成為未來(lái)醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)需要解決的重要問(wèn)題。在內(nèi)分泌教學(xué)中，應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)的便捷，同時(shí)結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，不斷優(yōu)化教學(xué)手段，提高教學(xué)效果。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，由于內(nèi)分泌疾病的復(fù)雜和特殊性，對(duì)內(nèi)分泌疾病教師提出更高要求。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量也提出了更高要求。教師需要與時(shí)俱進(jìn)，引用最新的教學(xué)理念，結(jié)合傳統(tǒng)與現(xiàn)代，探索敘事醫(yī)學(xué)等新的教學(xué)手段，嘗試開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，聯(lián)合多種教學(xué)方法與教學(xué)手段提高教學(xué)效率，同時(shí)不斷探索，優(yōu)化教學(xué)，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。