李衛(wèi)彬

（靈寶市中醫(yī)院下肢骨傷科，河南靈寶 472500）

跟骨骨折是一種常見骨折，多因受到垂直暴力所導致，易伴隨多處骨折。因跟骨處具有較為復雜的解剖學結構，且該部位軟組織較少，骨折發(fā)生后若不及時采取有效治療措施，患者易出現(xiàn)跟骨寬度變寬、踝部畸形等多種并發(fā)癥，具有較高的致殘率，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，臨床常采用外側L 型切口切開復位鋼板內(nèi)固定法治療跟骨骨折患者，但相關文獻指出，該手術方法術后患者易發(fā)生切口感染、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，嚴重影響手術效果［1］。大量研究表明，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位鋼板內(nèi)固定手術對跟骨骨折患者具有較好的治療效果［2］。本研究將進一步探討經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位鋼板內(nèi)固定手術對跟骨骨折患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年7 月至2019 年10 月在靈寶市中醫(yī)院接受手術治療的69 例跟骨骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術方式的不同分為觀察組32 例（經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定法）和對照組37 例（外側L 型切口切開復位鋼板內(nèi)固定法）。觀察組男性21 例，女性11 例；年齡25～63 歲，平均（52.46±3.52）歲；致傷原因：車禍10 例，墜落13 例，其他原因9 例。對照組男性25 例，女性12 例；年齡24～66 歲，平均（52.71±3.48）歲；致傷原因：車禍13 例，墜落11 例，其他原因13例。納入標準：①經(jīng)X 射線、CT 檢查確診為跟骨骨折；②均為首次跟骨骨折；③Sanders 分型均為Ⅰ、Ⅱ型；④符合手術指征。排除標準：①合并重要臟器功能不全；②合并嚴重精神障礙影響觀察；③合并高血壓、糖尿病等相關基礎性疾病；④合并凝血功能異常；⑤合并惡性腫瘤。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 跟骨外側L 型切口切開復位鋼板內(nèi)固定法：患者全身麻醉后，取俯臥位或者側臥位，在患者大腿處綁一止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾；在患側外踝尖及跟腱中外1/3 弧向足背與足底皮膚連接處作一標準L 型手術切口，全層切開皮膚，連同骨膜做銳性剝離，將皮瓣翻起，充分顯露距下關節(jié)面，用骨撥或彎鉗將塌陷的距下關節(jié)面及骨折塊進行復位，并使用克氏針做臨時固定，在跟骨外側放置鋼板后用螺釘固定?？p合傷口，并常規(guī)放置負壓引流管。

1.2.2 觀察組 經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位鋼板內(nèi)固定法：全身麻醉后取俯臥位或側臥位，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾；在患側跟骨足跟部中點從內(nèi)向外的方向貫穿跟骨鉆入1 枚3.5 mm 克氏針，把持克氏針經(jīng)和助手牽引恢復患者跟骨長度，糾正內(nèi)翻角度；在跟骨后部上緣跟腱兩側分別向距下關節(jié)方向處鉆入2 枚3.5 mm 克氏針，C 型臂透視確?？耸厢樇獠窟_到塌陷的骨折塊，用手把持2 枚克氏針同時撬撥，將塌陷的距下關節(jié)連同骨折塊一并撬起，恢復跟骨高度和距下關節(jié)正常結構，繼之繼續(xù)撬撥復位Gissane 角及Bohler 角，經(jīng)C 型臂X 射線機透視確認復位效果后，將上述2 根克氏針向深部鉆入距骨維持復位效果。術中若撬撥的克氏針出現(xiàn)折彎，可在維持復位情況下由助手重新經(jīng)跟骨遠端向距骨貫穿置入2 枚克氏針，以更好維持骨折復位情況；然后在跟骨內(nèi)側用繃帶做墊塊，在跟骨外側用力按壓、擠壓跟骨，使增寬的跟骨回填到撬撥產(chǎn)生的空隙里，最大可能的恢復跟骨的正常寬度，再次透視確定骨折復位滿意。在跟骨外側跟腱前側做一縱行切口，長約4 cm，全層切開達骨膜，沿骨膜下向距下關節(jié)面和跟骰關節(jié)面方向做隧道式銳性分離，使跟骨外側壁分離以利于鋼板置入，經(jīng)切口將跟骨扇形鋼板置入，透視下調(diào)整鋼板至合理位置，在靠近鋼板近端處做點狀切口1～2 個，利用所有切口分別置入跟骨鋼板螺釘，將骨折固定牢靠（見圖1）。取除臨時固定的克氏針，縫合傷口。兩組患者術后接受抗炎、對癥支持治療。

圖1 經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位鋼板內(nèi)固定（術后）

1.3 評價指標

①術前及術后3 個月，經(jīng)X 射線檢查兩組跟骨寬度和Gissane 角、Bohler 角變化情況。②記錄兩組手術時間、術中出血量及住院時間。③記錄兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后跟骨寬度和Gissane 角、Bohler 角比較

兩組術前跟骨寬度和Gissane 角、Bohler 角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術后跟骨寬度小于術前，而Gissane 角、Bohler 角大于術前；且觀察組跟骨寬度小于對照組，而Gissane 角、Bohler 角大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后跟骨寬度和Gissane 角、Bohler 角比較 （）

表1 兩組手術前后跟骨寬度和Gissane 角、Bohler 角比較 （）

2.2 兩組臨床指標比較

觀察組手術時間及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標比較 （）

表2 兩組臨床指標比較 （）

2.3 兩組術后并發(fā)癥情況

觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.630,P=0.031）。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥情況 ［n(%)］

3 討論

跟骨骨折通常是由墜落及車禍導致，因其常為粉碎性骨折，且周圍解剖結構復雜，常規(guī)手術復位常常不能達到理想效果，容易造成疼痛、行走困難，從而導致愈后效果不理想，嚴重干擾患者的日常生活［3-4］。因此，如何對跟骨骨折患者采取合理、有效的手術方法是當前臨床醫(yī)學亟需解決的問題之一。

近年來臨床通常采用跟骨外側L 型切口切開復位鋼板內(nèi)固定法治療跟骨骨折，該手術方法通過在患者跟骨外側延長切口，可在施術者視野下對骨折處進行手法復位，能夠取得良好的骨折復位效果［5］。但患者術后傷口感染、皮緣壞死及鋼板外露等并發(fā)癥較多，故其手術效果往往欠佳［6］，而經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位鋼板內(nèi)固定能夠以較小的手術切口，為患者進行安全、可靠的治療，有效規(guī)避了皮緣壞死、鋼板外露等風險；同時，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位鋼板內(nèi)固定能夠治療大多數(shù)類型的跟骨骨折，且不受患者足跟部腫脹等影響，縮短了等待手術時間，臨床應用較為廣泛。本研究結果顯示，觀察組術后跟骨寬度小于對照組，而Gissane 角、Bohler 角大于對照組，表明經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位鋼板內(nèi)固定法能夠有效恢復跟骨寬度和高度。分析其原因可能為經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位內(nèi)固定法在手術中需經(jīng)C 型臂X 射線機反復確認克氏針位置，有目的地將骨折塊和關節(jié)面進行復位，進一步提高手術質(zhì)量；同時該手術方法又能巧妙置入鋼板并用螺釘進行加壓固定，在壓力的作用下可明顯提高治療效果［7］。廖文利等［8］對經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘與切開復位鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的效果比較，研究結果表明經(jīng)皮撬撥復位鋼板內(nèi)固定治療，具有手術時間短、組織損傷小、并發(fā)癥少及臨床療效較好等優(yōu)勢。本研究結果顯示，觀察組手術時間及住院時間短于對照組，而術中出血量少于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，其與上述研究基本相符。分析其原因可能為經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位鋼板內(nèi)固定法具有較小的手術切口，術中無需較大范圍的剝離皮瓣，可減輕腓腸神經(jīng)損傷程度，控制發(fā)生皮緣壞死風險，減少術中出血量［9］；同時該手術無需對患者傷肢使用止血帶，且術后無需放置引流管，可顯著降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間［10］。

綜上所述，使用經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復位鋼板內(nèi)固定法治療跟骨骨折患者，可有效恢復跟骨正常結構，減少術中出血量，縮短住院時間，減少并發(fā)癥情況的發(fā)生，治療效果較好。