張麗莉

（鶴壁市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南鶴壁 458030）

甲狀腺癌系外界環(huán)境輻射、內(nèi)分泌紊亂等因素導(dǎo)致的頭頸部惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌全切術(shù)聯(lián)合術(shù)后碘-131（I-131）放射性治療是常用的清甲治療方案。臨床常用的I-131 治療劑量為高劑量（100～150 mCi），但其劑量偏大，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)損傷正常細(xì)胞，影響機(jī)體生理功能，導(dǎo)致患者無(wú)病生存率較低［1］。甲狀腺癌含有豐富的血運(yùn)，對(duì)I-131 的攝取能力較強(qiáng)，提示降低劑量（50～100 mCi）具有較好的療效。本研究選取中高危分化型甲狀腺癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移灶的43 例患者開展低劑量I-131 的臨床效果研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017 年1 月至2019 年6 月在鶴壁市人民醫(yī)院治療的85 例中高危分化型甲狀腺癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移灶患者，按照I-131 治療劑量分為對(duì)照組42 例和研究組43 例。對(duì)照組男性19 例，女性23 例；年齡36～64 歲，平均（51.84±3.78）歲；腫瘤直徑3.12～4.86 cm，平均（4.04±0.38）cm；病理分型：乳頭狀癌39 例，濾泡癌3 例；刺激性甲狀腺球蛋白1.03～1.97 ng/mL，平均（1.48±0.35）ng/mL。研究組男性17 例，女性26 例；年齡33～67 歲，平均（52.16±3.37）歲；腫瘤直徑3.01～4.89 cm，平均（4.23±0.52）cm；病理分型：乳頭狀癌38 例，濾泡癌5 例；刺激性甲狀腺球蛋白1.06～1.87 ng/mL，平均（1.37±0.31）ng/mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合I-131 治療指征［2］；②中高危分化型甲狀腺癌；③未發(fā)生轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期婦女；②術(shù)前刺激性甲狀腺球蛋白含量>5 ng/mL。兩組性別、年齡、病例分型等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者行分化型甲狀腺癌全切術(shù)：術(shù)后停用左旋甲狀腺素3～4 周，禁止攝入含碘食物及藥物。I-131 治療前1 周內(nèi)檢測(cè)游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、甲狀腺球蛋白（Tg）及促甲狀腺激素（TSH）含量。I-131治療后l 周內(nèi)經(jīng)全身I-131 顯像檢查觀察I-131 于患者體內(nèi)分布情況，并探查頸部淋巴結(jié)及肺部轉(zhuǎn)移情況。治療時(shí)定期監(jiān)測(cè)FT4、FT3、TSH、Tg 含量。對(duì)照組給予高劑量組（100～150 mCi）治療；研究組給予低劑量組（50～100 mCi）治療。每3個(gè)月行1 次I-131 治療，兩組患者治療3 個(gè)月，治療后均隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①清甲成功率：采集患者空腹靜脈血離心后，經(jīng)化學(xué)發(fā)光法（上?？道噬锟萍加邢薰荆z測(cè)患者血清中Tg 水平；同時(shí)行頸部B 超檢查及全身診斷性I-131 顯像檢查。若Tg 水平顯著降低，甲狀腺床I-13l 吸收率

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組清甲成功率比較

研究組清甲成功率高于對(duì)照組（88.37% vs.66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.592,P=0.032）。

2.2 兩組治療前后唾液腺功能的MAR、MSR比較

兩組治療前唾液腺-腮腺、唾液腺-頜下腺的MAR、MSR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后唾液腺-腮腺、唾液腺-頜下腺的MAR、MSR 較治療前降低，且對(duì)照組低于研究組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后唾液腺功能的MAR、MSR 比較 （,%）

表1 兩組治療前后唾液腺功能的MAR、MSR 比較 （,%）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

2.3 兩組無(wú)病生存率比較

研究組無(wú)病生存率高于對(duì)照組（95.35% vs.73.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.522,P=0.033）。

3 討論

甲狀腺癌因血供豐富、解剖位置較特殊，手術(shù)切除通常無(wú)法徹底清除癌癥，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，臨床術(shù)后常予以I-131 輔助治療，適當(dāng)劑量的I-131 可通過調(diào)控ERK 信號(hào)通路抑制腫瘤血管形成、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，具有一定的清甲效果［3］；但高劑量I-131 在衰變時(shí)會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)烈的γ射線，可損傷機(jī)體正常組織，容易誘導(dǎo)繼發(fā)性腫瘤的發(fā)生，影響患者預(yù)后，適當(dāng)降低I-131 劑量是提高清甲成功率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［4］。

因甲狀腺組織血供較為豐富且其細(xì)胞膜表面I-131 轉(zhuǎn)運(yùn)體數(shù)目較多，甲狀腺組織對(duì)I-131 的敏感性較高，對(duì)I-131 攝取能力較強(qiáng)，因此適當(dāng)降低I-131 劑量也可將腫瘤細(xì)胞周期停滯在G0/G1期［5］，以達(dá)到促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡、鞏固甲狀腺癌全切術(shù)的手術(shù)效果、減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)，有利于保證清甲效果。低劑量I-131 可降低輻射劑量，避免I-131 劑量過高誘發(fā)的其他類型腫瘤突變，提高無(wú)病生存率；同時(shí)可減少唾液腺主動(dòng)吸收I-131 的劑量，減輕對(duì)唾液腺功能的損傷［6］。

本研究中，研究組清甲成功率、無(wú)病生存率顯著高于對(duì)照組，表明低劑量碘-131 應(yīng)用于中高危分化型甲狀腺癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移灶患者可提高清甲成功率及無(wú)病生存率。周影等［7］研究結(jié)果顯示，經(jīng)低劑量治療的中高危分化型甲狀腺癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移灶患者的清甲成功率、無(wú)病生存率顯著高于高劑量治療組，與本研究基本一致。甲狀腺癌細(xì)胞等腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的攝取I-131 的能力，I-131治療靶向作用較好，其衰變過程中產(chǎn)生的γ 射線及β 射線，對(duì)1～2 mm 范圍內(nèi)的腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞均具有較好的殺傷作用，可通過抑制甲狀腺組織功能來抑制甲狀腺激素的分泌，阻斷甲狀腺激素對(duì)甲狀腺癌殘余病灶的生長(zhǎng)促進(jìn)作用，抑制甲狀腺癌癥復(fù)發(fā)。I-131 的劑量與放射性殺傷性呈正相關(guān)，適當(dāng)降低I-131 劑量可在保證有效殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)降低對(duì)臨近腺體的損傷，減少對(duì)正常組織的放射毒性，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高內(nèi)源性拮抗甲狀腺癌的能力，提高清甲成功率；此外可在抑制其他腫瘤細(xì)胞的同時(shí)減輕對(duì)正常組織的損傷，保證患者器官功能的完整性，提高無(wú)病生存率。

MAR、MSR 為評(píng)價(jià)唾液腺功能的指標(biāo)，其中MAR 可反映唾液腺組織分泌唾液的最大濃度，MSR 可反映唾液腺經(jīng)酸刺激后分泌唾液的最大速度，兩者水平均與唾液腺功能呈正相關(guān)。本研究中，研究組治療后唾液腺-腮腺、唾液腺-頜下腺的MAR、MSR 顯著高于對(duì)照組，表明低劑量碘-131 應(yīng)用于中高危分化型甲狀腺癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移灶患者可改善唾液腺功能。低劑量碘-131 可減少唾液腺-腮腺、唾液腺-頜下腺等腺體對(duì)I-131 的攝取作用，減輕I-131 誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，改善唾液腺組織的解剖完整性；同時(shí)可增加唾液流率來減少唾液中碳酸氫鹽、無(wú)機(jī)磷酸鹽等堿性物質(zhì)淤積，維持唾液pH 相對(duì)穩(wěn)定，增加對(duì)酸刺激的敏感性［8］，改善唾液腺組織的生理完整性，從而進(jìn)一步改善唾液腺功能。

綜上所述，低劑量碘-131 應(yīng)用于中高危分化型甲狀腺癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移灶的患者，可在保證殺傷腫瘤的同時(shí)減少對(duì)正常組織的損傷作用來提高清甲成功率、改善唾液腺功能及提高無(wú)病生存率，值得臨床推廣應(yīng)用。