張源源 錢世國 唐杰 戴佳鴻

【摘要】目的：探索胸腔鏡下肺段切除術治療肺部結(jié)節(jié)的短期效果。方法：分析我科近兩年29例肺部結(jié)節(jié)臨床資料。所有的病例 CT 資料術前通過 MIMICS 軟件進行分析，其中純磨玻璃樣結(jié)節(jié)（ground glass opacity， GGO）11例 ， 部分實性 GGO 為16例 ， 完全實性結(jié)節(jié)2例。所有病例都行胸腔鏡下肺段切除術，其中單一肺段切除21例，聯(lián)合肺段切除8例。結(jié)果：無圍術期死亡 ， 術后病理顯示良性結(jié)節(jié)5例 ， 惡性結(jié)節(jié)24例。平均手術時間160.4±37.5min，平均術中出血量129.7±70.6ml，術后住院時間6.8±1.9d，平均切緣距離39.1±8.7mm，淋巴結(jié)清掃數(shù)為6.4±2.6枚。4例漏氣時間>6天，無其他術后并發(fā)癥。術后4周第一秒用力呼氣容積（FEV1）較術前降低9.4%， 無腫瘤復發(fā)病例。結(jié)論：胸腔鏡下肺段切除肺結(jié)節(jié)，可以保證足夠的切緣和適當?shù)牧馨徒Y(jié)清除，肺功能影響較小。

【關鍵詞】肺段切除術;肺結(jié)節(jié);胸腔鏡手術

[中圖分類號]R734.2[文獻標識碼]A[ 文章編號 ]2096-5249（2021）21-0052-02

中國是肺部惡性腫瘤高發(fā)國家，流行病學統(tǒng)計表明，肺癌的發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中均占首位。隨著低劑量CT 檢查的普及，早期肺癌檢出率較前明顯提高[1]。1995年，Gingsberg等[2]? 的研究顯示，早期非小細胞肺癌患者的手術標準是肺葉切除術。亞肺葉的切除，包括楔形切除術和肺段切除術，與術后的總生存期縮短和高復發(fā)率密切相關。但多項研究表明，對于早期非小細胞肺癌，肺段切除與肺葉切除在多個方面相當[3]，如術中的出血量、操作時間、術后合并癥、住院時間等方面。

肺段及肺亞段解剖變異非常多，尤其是肺動脈及段支氣管的分支變異特別多，手術操作相對復雜，但近年來各種成像軟件的廣泛應用，如MIMICS、Deepinsight、3D-slice 等，術前進行圖像處理分析，可以精確定位腫瘤部位，同時各段支氣管、肺動脈及肺靜脈的分支可以術前預知，使得VATS（video-assisted thoracic? surgery）肺段切除變得相對容易，從2018年2月到2020年2月，濱?？h人民醫(yī)院胸外科開展29例胸腔鏡下肺段切除術，所有病例選擇MIMICS 20軟件進行術前定位分析，現(xiàn)對其進行回顧性分析與總結(jié)，為其臨床應用提供相關可行性及理論依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料所有病例數(shù)為29例 ， 男12例 ， 女17例 ， 年齡36～81歲， 平均63.2±9.9歲。其中咳嗽3例 ， 無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)病例 26例，體格檢查均無異常體征。術前均行 CT 薄層掃描 ， 層距0.63mm，右側(cè)17例 ， 左側(cè)12例 ， 其中純GGO 共11例 （37.9%）， 部分實性GGO 共16例 （55.2%）， 完全實性結(jié)節(jié)2例 （6.9%）。肺結(jié)節(jié)直徑測量方法為三維CT 上選擇最長徑與最短徑之和的平均值，5～9 mm， 平均7.0±1.2mm。所有病例術前未明確病理。合并癥如下：高血壓8例 ， 2型糖尿病4例 ， 慢性阻塞性肺病6例。所有病例術前

常規(guī)檢查，無明顯手術禁忌癥。術前FEV1為 1.32～3.21L，平均2.47±0.41L。

1.2方法 （1）術前定位所有病例術前 CT 薄層圖片導入 MIMICS 20軟件，進行三維重建，初步定位結(jié)節(jié)部位，明確段支氣管及亞段支氣管分支，了解肺動脈及肺靜脈分支;對于距離臟層胸膜小于1cm 的結(jié)節(jié)， 無需定位;如肺結(jié)節(jié)位置距離臟層胸膜大于1cm， 術前予以CT 下注射亞甲藍定位以及Hookwire定位針定位。（2）手術方式。①所有病例常規(guī)全麻并健側(cè)單肺通氣。根據(jù)術者習慣選擇切口：雙孔法，觀察孔位置在腋中線第7或第8肋間，操作孔通常根據(jù)肺段位置選擇腋前線第4或者第5肋間;三孔法 ，雙孔法基礎上增加一個操作孔， 位于聽診三角區(qū)或者其下一肋間; 單孔法，切口位于腋前線第4或者第5肋間。②切除肺段范圍：根據(jù) MIMICS 20軟件分析病灶所在肺段 ， 切除相應肺段;如病灶位于肺段交界處， 則需行肺段聯(lián)合切除。③具體步驟：解剖肺門部，剔除相關淋巴結(jié)，充分游離相關肺動脈、肺靜脈及段支氣管， 肺動脈及靜脈分支予以絲線或者Hem-o-lok夾閉后離斷，段間靜脈盡量保留，段支氣管予以內(nèi)鏡直線切割縫合器切割離斷，“膨肺 -萎陷法”判斷段間分界[4]， 予以內(nèi)鏡直線切割縫合器沿分界線完整切除，同時予以清掃第13、12、11、10組淋巴結(jié)。肺段及淋巴結(jié)標本取出后立即送快速冰凍切片檢查明確病理性質(zhì)，如為肺癌伴淋巴結(jié)陽性 ， 則改為肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，良性結(jié)節(jié)或惡性結(jié)節(jié)但淋巴結(jié)陰性則結(jié)束手術，留置胸腔引流管1根，術后4周門診隨訪FEV1， 復查胸部CT， 評估疾病復發(fā)及生存情況。

2 結(jié)果

2.1手術結(jié)果（1）8例術前定位（右側(cè)6例 ， 左側(cè)2例）， 無嚴重血胸發(fā)生， 所有病例定位針在位，1例病例亞甲藍完全彌散依靠定位針確定結(jié)節(jié)部位。全組手術均順利完成， 沒有肺葉切除病例。胸腔鏡單一肺段切除21例 ， 聯(lián)合肺段切除8例 ，三孔18例，雙孔7例 ， 單孔4例，無二次手術及死亡病例。（2）操作時間85-260min， 平均160.4±37.5min;術中出血50-350ml， 平均129.7±70.6ml。全組術后住院時間4～11天 ， 平均6.8±1.9天。術后4例持續(xù)漏氣>6天 ， 未予特殊處理， 待不漏氣后拔除。

2.2病理結(jié)果術中快速病理與術后常規(guī)病理結(jié)果基本一致。良性結(jié)節(jié)5例 ， 其中炎性結(jié)節(jié)2例 ， 血管瘤1例 ， 肺內(nèi)淋巴結(jié)2 例，惡性結(jié)節(jié)24例 ， 其中非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous? hyperplasia， AAH）7例 ， 肺原位腺癌（adenocarcinama in situ， AIS）17例，（均為T1aN0M0， Ⅰ a1期）。24例惡性結(jié)節(jié)淋巴結(jié)清掃數(shù)目2～11枚 ，平均6.4±2.6枚;切緣距離22～56mm， 平均39.1±8.7mm。所有切除的淋巴結(jié)術中冰凍檢查及術后常規(guī)病理檢查均未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2.3隨訪結(jié)果術后4周均門診隨訪，復查肺功能提示FEV1為 1.60～2.88L，平均2.25±0.41L，較術前平均下降約9.4%，胸部 CT 提示無疾病復發(fā)及死亡，無大量胸腔積液、嚴重肺不張及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

隨著全社會對健康越來越重視，早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率越來越高。對于肺部小結(jié)節(jié)，目前缺少很好的良惡性預測模型，穿刺活檢準確性較差[5-6]。PET 檢查對于小結(jié)節(jié)， 尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)， 意義不大，可靠的方法是手術切除并且行病理檢查。

目前肺部腫瘤根治性切除有多種方式，各有優(yōu)劣。國內(nèi)外多家臨床機構研究證實，對于 AAH、AIS 及微侵潤腺癌，段切及楔形切除遠期效果相近，對于對于距離臟層胸膜近的小結(jié)節(jié)可選擇楔形切除，但是無法清掃段支氣管旁淋巴結(jié)。多項研究表明切緣的距離與腫瘤復發(fā)之間有顯著相關性。肺葉切除術能夠保證有足夠的切緣距離， 但肺功能損失較多。對于深部小結(jié)節(jié)，段切是個合理選擇，不僅符合腫瘤學原則，對肺功能影響較小。對于低肺功能或者不能耐受葉切的患者，意向性段切是個合理方式。腔鏡下段切比葉切難度大，因為肺段動脈和靜脈個體差異大，術者需要對肺部局部解剖有明確的認識。薄層 CT 大部分情況下能夠定位病灶部位，但對肺段及亞段血管識別難度大，特別在段與段交界處，肺段動靜脈的變異往往難以明確。MIMICS 20 處理軟件可定位肺部結(jié)節(jié)，分辨肺段動靜脈及亞段各分支，術前設計好需要處理的肺動靜脈，做到精準切除。

目前關于段間界限的術中區(qū)分有兩種，一是傳統(tǒng)的“膨脹萎陷”法，操作簡單，無需特殊設備和試劑，但術中膨肺后需 15～20 分鐘自然萎陷;另外一種是利用吲哚青綠的熒光特性，段支氣管或者肺段動脈注入吲哚青綠的方法確定肺段間分界線，此法需要特殊試劑及裝備，經(jīng)濟代價大，操作相對繁瑣。早期肺癌逐年增加，對于合適的病例如早期肺癌以及肺良性病變等選擇腔鏡下段切 ， 術前 MIMICS 軟件系統(tǒng)處理后做好手術設計，不僅符合腫瘤學原則 ， 肺功能損失不大 ， 效果良好 ， 臨床應用前景廣闊。

參考文獻

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作者簡介：張源源 （1982.10-），男，漢族，江蘇鹽城人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：胸部腫瘤的微創(chuàng)治療。