徐新峰　　高崢嶸　　張俊　　駱賓　　姚立東

[摘要] 目的 應(yīng)用128層螺旋CT三維重組成像技術(shù)，結(jié)合穿刺或手術(shù)病理，評價對實性孤立性肺結(jié)節(jié)（Solid SPN）良惡性的鑒別價值。 方法 選擇50例實性孤立性肺結(jié)節(jié)患者，檢查采用128層螺旋CT機，在Phillips工作站對薄層圖像進行多面重組（MPR）、曲面重建（CPR）、容積重現(xiàn)（VR）等后處理。 結(jié)果 128層螺旋CT三維重組技術(shù)顯示肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征優(yōu)于常規(guī)軸位圖像（P<0.05）；良性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征的出現(xiàn)率明顯低于惡性肺結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 128層CT三維重組技術(shù)可提高診斷的準確性和敏感性，對實性孤立性肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)節(jié)；三維重組；計算機體層成像；臨床診治

[中圖分類號] R816.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0089-03

肺癌是發(fā)病率、死亡率最高的癌癥。2015年我國癌癥新發(fā)病例數(shù)及死亡人數(shù)分別為429.2萬例和281.4萬例[1]。肺癌是目前病死率最高的惡性腫瘤，總體5年生存率不到15%，但早期肺癌經(jīng)過合理治療，5年生存率可提高到80%以上[2]。孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是指肺內(nèi)外周直徑<3 cm的孤立性類圓形病灶，病灶一般不伴有肺不張、肺炎、衛(wèi)星病灶和局部淋巴結(jié)腫大[3，4]。肺結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)和非實性結(jié)節(jié)/亞實性結(jié)節(jié)。本地區(qū)由于經(jīng)濟不發(fā)達，人們對低劑量篩查肺癌的的意識不足，進行肺部影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)多為實性肺結(jié)節(jié)。本文旨在探討128層CT三維重組技術(shù)對肺實性結(jié)節(jié)良惡性的診斷鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年12月～2016年6月在黃河三門峽醫(yī)院進行體檢或臨床檢查發(fā)現(xiàn)的實性孤立性肺結(jié)節(jié)50例。納入標準：（1）肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)實質(zhì)性結(jié)節(jié)，直徑<3 cm，不伴肺不張、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大；（2）均進行128層CT平掃及動態(tài)增強掃描；（3）經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實。其中男21例，女29例，年齡42～87歲，平均年齡（62.76±10.7）歲。

1.2 儀器與材料

采用Phillips Brilliance 64 nano128層螺旋CT機；MEDRAD雙筒高壓注射器；Phillips EBW4.2工作站。歐蘇碘海醇（350 mgI/mL）注射液（揚子江藥業(yè)集團）。

1.3 方法

患者先行CT平掃，掃描范圍從胸廓入口至肋膈角平面，平靜呼吸下屏氣掃描。掃描參數(shù)：120 KV，180 mAs，層厚5 mm。常規(guī)軸位圖像層厚5 mm，層間距5 mm。將掃描原始圖像重建為層厚0.625 mm，層間距0.625 mm的薄層圖像，傳輸?shù)斤w利浦EBW4.5工作站對薄層圖像進行多面重組（MPR）、容積重現(xiàn)（VR）等三維重建后處理，顯示肺結(jié)節(jié)形態(tài)特征、結(jié)節(jié)與支氣管、胸膜的關(guān)系等。

1.4 觀察指標

由兩位高年資影像診斷醫(yī)師采用雙盲法閱片，評價軸位片、MPR、VR等顯示肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征：分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管征等的顯示率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理類型

50例實性肺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)45例：鱗癌33例、腺癌4例、小細胞未分化癌4例、腺鱗癌2例、類癌1例、轉(zhuǎn)移性肝細胞癌1例。良性結(jié)節(jié)5例：錯構(gòu)瘤1例、結(jié)核球1例、機化性肺炎2例、炎性肉芽腫1例。

2.2常規(guī)軸位圖像與薄層三維重建在顯示肺結(jié)節(jié)影像學(xué)特征的比較

三維重建顯示分葉征、毛刺征、支氣管征、血管集束征的數(shù)量高于常規(guī)軸位顯示的數(shù)量，特別是支氣管征、血管集束征的顯示明顯多于軸位，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 良惡性實性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征比較

本組病例惡性肺結(jié)節(jié)在分葉征、毛刺征、血管集束征的檢出率高于良性肺結(jié)節(jié)。特別是分葉征和毛刺征的檢出率分別高達84.4%、62.2%，良性結(jié)節(jié)的分葉征和毛刺征的檢出率分別為40.0%、0.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。空泡征、胸膜凹陷征、支氣管征良惡性結(jié)節(jié)的檢出差別無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

肺結(jié)節(jié)通常在體檢或因其他原因拍片偶然發(fā)現(xiàn)，其中一小部分為早期肺癌。肺癌的早期診斷可明顯提高患者的生存率，良性病變的確診可避免不必要的手術(shù)風(fēng)險。形成肺結(jié)節(jié)的病因多種多樣，僅良性病因就達20種[5]，因此肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)不盡相同。良惡性的結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)有差別也有交叉，對于肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷提出很大的挑戰(zhàn)。

常規(guī)CT軸位掃描的層厚多為5 mm，對實性肺結(jié)節(jié)的細微影像學(xué)征象顯示不佳，對結(jié)節(jié)的良惡性判別造成影響。128層CT使用高性能探測器，掃描時間縮短，圖像質(zhì)量提高。本研究中主要應(yīng)用了CT三維重建技術(shù)中的MPR和VR技術(shù)。由于重建薄層圖像的層厚為0.625 mm，多平面重組（MPR）達到各項同性，可以在冠狀位、矢狀位或任意斜面清晰顯示肺結(jié)節(jié)的分葉征、胸膜凹陷征、支氣管征等影像學(xué)征象（圖1、2、3）。容積重現(xiàn)技術(shù)（VR）由于利用了全部容積數(shù)據(jù)，能三維顯示病變的整體形態(tài)、病變的影像學(xué)細節(jié)、鄰近結(jié)構(gòu)的變化（圖4）。

本研究中，三維重建顯示的分葉征、毛刺征、支氣管征、血管集束征的數(shù)量高于常規(guī)軸位顯示的數(shù)量，特別是支氣管征、血管集束征的顯示明顯多于軸位，可能由于支氣管、血管走行較少平行于軸位，必須利用MPR、VR多方位觀察才能達到診斷要求。單獨評估軸位圖像時有可能遺漏有重要價值的影像學(xué)征象。

大量研究結(jié)果顯示惡性肺結(jié)節(jié)分葉征、毛刺征、血管集束征的出現(xiàn)率高于其他性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)。本研究中肺結(jié)節(jié)影像學(xué)特征良惡性病變的檢出率有顯著差異性。在周圍型肺癌CT診斷上，分葉征具特征性，出現(xiàn)率達76.9%～90%[6-8]。本組研究中惡性結(jié)節(jié)的分葉征出現(xiàn)率高達84.4%，顯著高于良性結(jié)節(jié)40%，是實性肺結(jié)節(jié)檢出率最高的征象。盡管分葉征是周圍型肺癌較有特征性的征象之一，但部分結(jié)核球及良性腫瘤也可產(chǎn)生分葉，因此需結(jié)合其它征象綜合分析。毛刺征是原發(fā)性肺癌最具特異性的形態(tài)特征，陽性預(yù)測值大約90%[9]。Siegelman S等[10]研究，具有毛刺征的孤立性肺結(jié)節(jié)88.5%均是惡性的。本研究中惡性肺結(jié)節(jié)毛刺征的檢出百分比為62.2%，而良性結(jié)節(jié)無一例毛刺征，表明毛刺征在鑒別肺結(jié)節(jié)良惡性時有重要價值。

典型胸膜凹陷征對周圍型肺癌有重要的陽性診斷價值[11，12]。本研究中惡性結(jié)節(jié)胸膜凹陷征的檢出百分比為55.6%，良性結(jié)節(jié)2例表現(xiàn)出胸膜凹陷征，為結(jié)核球，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。支氣管征在良惡性肺結(jié)節(jié)組間無明顯差異。本組研究中空泡征良惡性結(jié)節(jié)的出現(xiàn)率無顯著差異，但對良惡性肺結(jié)節(jié)鑒別診斷具有一定價值。惡性SPN多表現(xiàn)為散在分布的小空泡，多見于腺鱗癌、腺癌[13]。良性SPN多表現(xiàn)為蜂窩狀小空泡，主要見于結(jié)核瘤和肺膿腫[14]?？张菡饕Y(jié)合MPR以排除垂直于或斜形走行在結(jié)節(jié)內(nèi)的支氣管所形成的假象。本研究顯示惡性肺結(jié)節(jié)血管集束征的出現(xiàn)率為35.6%，良性結(jié)節(jié)的出現(xiàn)率為20.0%，兩者無顯著差異。有學(xué)者研究血管集束征在惡性SPN的發(fā)生率為54%，在良性SPN中的出現(xiàn)率為31%[15]。

本研究從實性肺結(jié)節(jié)多種影像學(xué)特征中選取“分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管征、空泡征”等六項最具有診斷價值的指標，簡化評價項目。在肺結(jié)節(jié)的診斷中，分葉征和毛刺征是最重要的影像學(xué)征象，利用128層CT的薄層圖像后處理能夠較常規(guī)CT平掃顯示更全面的實性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征，降低相關(guān)影像學(xué)特征的陰性率，幫助CT診斷醫(yī)師在工作中快速、準確、高效地評價實性肺結(jié)節(jié)病變。

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（收稿日期：2016-11-24）