施勇　溫濤　黃凱明　王科　鄭晶燕

[摘要] 目的 探討采用兩切口在腔鏡輔助下行保留乳頭乳暈復合體的改良乳腺癌根治術后即刻應用背闊肌進行乳房重建的可行性與美容效果。 方法 2011年9月～2014年9月，對18例患者在腔鏡輔助下進行乳腺癌行保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術，術后即刻應用背闊肌肌瓣進行缺損充填乳房重建，術后評價其重建效果。 結果 18例患者手術成功，恢復良好，術后7例皮下積液，3例出現(xiàn)血清腫，2例出現(xiàn)部分乳頭壞死，均經(jīng)處理后愈合；形態(tài)良好，16例患者評價為優(yōu)，非常滿意，2例評價為良，較為滿意?；颊呔@隨訪3～60個月，所有患者均生存，均無遠處轉移及局部復發(fā)。 結論 在腔鏡輔助下采用兩切口進行保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌改良根治術后同側背闊肌肌瓣即刻乳房重建，手術安全，技術可行，術后切口隱蔽，可以獲得非常好的的乳房形態(tài)與美容效果。

[關鍵詞] 乳腺癌；保留乳頭乳暈復合體；背闊肌肌皮瓣；乳房重建 ；切口；腔鏡

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0037-04

乳腺癌是威脅女性健康的“紅顏殺手”，而且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢；隨著人民的生活水平的提高，對乳腺癌術后乳房形態(tài)要求越來越高，不僅需要治好疾病，又要需求完美的乳房，否則會嚴重影響患者的生活質量與精神健康等[1]，為了減少這些負面影響，維護女性乳房形態(tài)的完美，我們探索對18例女性乳腺癌患者進行應用擴展型背闊肌肌皮瓣重建修復保留乳頭乳暈復合體乳腺癌根治術后的乳腺缺損，術后效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來源于2011年9月～2014年9月我院乳腺中心收治的女性乳腺癌患者，共18例，年齡32～46歲，平均41.6歲。本組病例選擇標準為：（1）多發(fā)腫瘤（觸診、鉬靶片、磁共振檢查）；（2）乳房尺寸較小，背闊肌充填有足夠容積的乳房；（3）每個腫瘤距乳頭2 cm以上；（4）存在廣泛導管內(nèi)癌成分，保乳不符合條件的；（5）無皮膚或胸壁累犯，無明顯進展癥狀；（6）同側腋淋巴結N0-1；（7） 臨床無遠處轉移；（8）患者了解并愿意行改良根治術并要求乳房重建者。臨床分期：Ⅰ期 6例，Ⅱ期12例，18例患者中11例術中快速冰凍證實，7例術前空心針穿刺病理證實浸潤性導管癌和導管原位癌。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式與手術體位 靜脈復合麻醉氣管插管成功后，患者取平臥位，肩下及患側胸外側壁墊枕，上肢外展90°。

1.2.2 前哨淋巴結活檢 11例患者采用術中乳暈旁切口乳腺腫塊切除活檢（乳暈切口小于1/3乳暈周長），待冰凍證實是乳腺癌后再進行前哨淋巴結活檢，其余7例患者術前經(jīng)粗針穿刺活檢證實，術前腋窩淋巴結已經(jīng)證實有轉移就不做前哨淋巴結活檢，直接行腋窩淋巴結清掃，待靜脈復合麻醉成功后，將0.01的亞甲藍10 mL，注射5 mL在乳暈周圍3、6、9、12點乳腺皮下，另外5 mL注射到乳暈皮下的疏松組織內(nèi)，輕度按摩注射部位8 min。在側皺襞腋下10 cm（3指寬）處順腋中線做15 cm切口（圖1、2），向上方深達胸鎖筋膜，腋窩深部脂肪組織高頻電刀銳性分離，注意細小血管止血，保持創(chuàng)面術野的清晰，沿藍染淋巴管找到藍染淋巴結即為前哨淋巴結。前哨淋巴結和前哨旁淋巴結取出，取出5～7枚淋巴結，將淋巴結送快速冰凍切片病理學檢查，如任意一枚淋巴結陽性，則表明腋窩淋巴結有癌轉移，立即行腋窩淋巴結清掃，如淋巴結均為陰性，則表明腋窩無淋巴結轉移，僅行低位淋巴結清掃，術中注意保護胸背動靜脈穿支，為下一步重建手術做好準備。

1.2.3 腔鏡輔助下保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌改良根治術 本研究采用乳暈旁切口結合腋中線側皺襞2切口完成手術，由于切口小，在游離皮下乳房和采集背闊肌時視野差，所以借助腹腔鏡的光源起到照明的作用，切開皮膚，在皮下乳房脂肪層和腺體之間無血管區(qū)游離乳房皮瓣，保留皮下脂肪，以防止皮瓣缺血壞死，也可以增加患者術后的手感，在皮下脂肪與腺體中間的無血管區(qū)域完整游離乳腺腺體組織，完整游離好腺體，局部存在小血管的組織采用超聲刀進行切割與止血，在乳頭附近注意皮膚的厚度，否則容易壞死，并剪刀剪切乳頭乳暈下腺體組織，并馬上送術中冰凍病理檢查，假如患者乳頭切緣陰性可以保留乳頭，假如陽性切除乳頭乳暈復合體（圖3），切除的標本進行浸沒法進行容積測定，記錄容積為下一步采集背闊肌的容積有一定的度量。創(chuàng)面分別給予生理鹽水和蒸餾水沖洗，鹽水紗布充填乳房皮下創(chuàng)面，切口給予醫(yī)用薄膜敷貼（圖4），準備下一步背闊肌采集。

1.2.4 腔鏡輔助下背闊肌肌瓣的采集 患者取側臥位，體表根據(jù)背闊肌形態(tài)以及切除標本的容積進行初步標記（圖5），包括組織量和切除的范圍，從原腋中線側皺襞切口向背后區(qū)域手術，仔細游離，保留一定的皮下脂肪，借助腹腔鏡的光源照明，深部應用超聲刀進行切割和止血，仔細解剖游離胸背動靜脈，根據(jù)切除標本的容積（前面切取標本時已經(jīng)進行容積測定），以及患者對側乳房大小，切取足夠容積的背闊肌脂肪瓣（圖6、7），假如組織量不夠，可以考慮切取盡可能多的皮下脂肪，以及側邊的前鋸肌肌瓣，動作注意輕柔，以免組織擠壓傷，術后容易脂肪壞死，背闊肌瓣切取后注意適時保護，用濕鹽水紗布保護好切取的組織，特別注意對胸背動靜脈的保護，以免拉扯引起的血管痙攣和離體。因術后可能有部分肌肉萎縮、脂肪液化壞死，以及術后放療等因素影響，故實際切取的組織量比切除區(qū)段容積多1/4，才能使患側乳房與健側乳房對稱。

1.2.5 乳腺重建與塑形 背闊肌采集完成后，患者取平臥位，常規(guī)消毒后進行塑形重建，根據(jù)對側乳房的形態(tài)及大小，將切取的背闊肌瓣填塞入乳房皮下空間處，調整位置及形態(tài)后，用4-0可吸收線進行固定塑形，完成乳房充填重建（圖8）。重建塑形過程中注意保護脂肪肌皮瓣的供血血管，盡量避免血管扭曲與環(huán)繞，保證皮瓣組織的血供良好。重建乳房塑形完成后，于腋窩及填充區(qū)域各留置高負壓引流管1根。

2 結果

本組18例乳腺癌患者均獲得手術成功，術后恢復良好，全部完成計劃的化療，放療，恢復良好，術后7例皮下積液，3例出現(xiàn)血清腫，2例出現(xiàn)部分皮緣和乳頭壞死，經(jīng)處理后，1例愈合，1例痂皮脫落后新乳頭愈合良好（圖9、10）。乳房美容效果按照Harris標準評價；優(yōu)：重建乳房與健側乳房比較，體積基本一致，雙乳頭位置對稱，患者對此非常滿意；良：重建乳房與健側乳房比較，體積基本一致，雙乳位置基本對稱，著裝后看不出差別，患者較為滿意；一般：雙側乳房對比，大小形狀明顯不一，著裝后也存在差別，患者不滿意；差：重建乳房發(fā)生嚴重畸形。本組16例患者對乳房重建修復的美容效果評價為優(yōu)，非常滿意（圖11～14）；1例雙側乳房有高低，乳頭不對稱（圖15），1例雙側乳房大小不一致（圖16），評價為良，較為滿意。

3 討論

目前乳腺腫瘤整形外科技術和乳腺癌的綜合治療水平的發(fā)展，使現(xiàn)代重建乳房手術得到了進一步的提高，越來越多的患者接受了乳腺重建手術。保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術（nipple-sparing mastectomy，NSM）是患者切除患病的乳房，又擁有更能讓患者接受的乳房形態(tài)，心理應激減少[2，3]，NSM技術是切除乳房皮下實質性腺體，同時保留乳房皮膚和乳頭乳暈[4]，使乳房的術后形態(tài)更自然，對于女性的軀體形象和心理健康來講都是非常重要的[5]。本研究組選擇兩個切口，減少皮瓣血供的創(chuàng)傷，并借助腔鏡技術輔助優(yōu)化手術視野，在技術上是可行的，腔鏡的優(yōu)勢在于有良好的照明系統(tǒng)和放大作用，使手術的視野暴露更清晰，在游離乳房和背闊肌的時候可以游離更充分，更徹底地止血。

NSM術后是否會增加患者的局部復發(fā)率和生存率是要我們醫(yī)生關注的問題，NSM目前被認為對于腫瘤來說是安全的[6]，與保留皮膚乳房切除術相比，局部復發(fā)率相似[7]，Gerber B等[8]對患者進行了平均101個月隨訪表明，進行NSM術后，乳房皮膚和乳頭的常見復發(fā)位置，復發(fā)率分別為11.7%和1.7%。我們應根據(jù)術前乳腺磁共振成像，了解乳房腫瘤和乳頭之間的距離，確定安全距離，術中冰凍病理學檢查乳頭乳暈復合體的狀態(tài)[9]，從而來選擇患者。NSM技術一般在浸潤性乳癌和DCIS中應用[10]。Huang NS等[11]薈萃分析表明腫瘤距乳頭距離、腫瘤大小、淋巴結受累和分子特征是局部復發(fā)的風險因素，這些多可以在術前通過臨床檢查，MRI成像和空心針穿刺活檢來確定，以對患者復發(fā)風險的評估，來選擇合適的早期癌癥患者?；陂L期隨訪的NSM局部復發(fā)（范圍從0%～24%）沒有高于傳統(tǒng)乳房切除術。

目前當進行全乳房切除術時，乳頭乳暈復合體（NAC）的去除是一個強烈爭論的問題。Garcia-Etienne CA 等[12]通過25例患者接受了42側NSM。其患者平均年齡為44歲（29～59歲）。乳房切除術的適應證為：預防切除的34例（81%），浸潤性導管癌的5例（12%），原位導管癌的2例（5%）和惡性葉狀腫瘤的1例（2%）。NSM可以成功的保留乳頭乳暈復合體，認為技術是可行的，腫瘤學是安全的。Petit JY等[13]在102例患者中進行了106例乳頭保留乳房切除術（NSM），其中63%為浸潤性癌，37%為原位癌。術后11例患者（10.4%）發(fā)生表面皮膚局部脫落，然后自發(fā)愈合，5例（4.7%）由于乳頭全部壞死脫落。1例乳房不對稱。需要進一步的手術去除和重建，但是心理滿意度非常高（97.6%）。

NSM手術技術難點是容易發(fā)生局部皮膚皮瓣的壞死和乳頭乳暈的壞死。有報道NSM中乳頭壞死的發(fā)生率為2%～29%[14-15]，特別是既往接受胸壁放療和有吸煙病史的患者[16-18]。在接受胸壁放療或有吸煙史的患者的研究報告認為NAC的存活率取決于保存它的血液供應[19-22]。

NSM在短期內(nèi)的腫瘤學安全性是安全的，技術是可行的，術后切口隱蔽，可以獲得非常好的的乳房形態(tài)與美容效果；腔鏡技術的應用可以使創(chuàng)傷更小，兼顧病人美容的心理，該技術今后可能成為一個學科發(fā)展的方向；但是NSM的腫瘤學安全性需要進一步的研究和更長時間的隨訪腫瘤復發(fā)率，以及改進NSM的選擇標準。放射治療在NSM中的作用仍然有爭議，至于需要的照射時間和劑量均未見研究結果，目前沒有被普遍接受。

[參考文獻]

[1] Martinez CA，Reis SM，Boutros SG. The nipple-areola preserving mastectomy：The value of adding a delay procedure[J]. Plast Reconstr Surg Glob Open，2016，4（11）：e1098.

[2] Heneghan HM，Prichard RS，Lyons R，et al. Quality of life after immediate breast reconstruction and skin-sparing mastectomy-a comparison with patients undergoing breast conserving surgery[J]. Eur J Surg Oncol，2011，37（11）：937-943.

[3] Petit JY，Rietjens M，Garusi C，et al. Integration of plastic surgery in the course of breast-conserving surgery for cancer to improve cosmetic results and radicality of tumor excision[J]. Recent Results Cancer Res，1998，152：202-211.

[4] Veronesi U，Stafyla V，Petit JY，et al. Conservative mastectomy：Extending the idea of breast conservation[J]. Lancet Oncol，2012，13（7）：e311-317.

[5] Nahabedian MY，Tsangaris TN. Breast reconstruction following subcutaneous mastectomy for cancer：A critical appraisal of the nipple-areola complex[J]. Plast Reconstr Surg，2006，117（4）：1083-1090.

[6] Munhoz AM，Montag E，F(xiàn)ilassi JR，et al. Immediate nipple-areola-sparing mastectomy reconstruction：An update on oncological and reconstruction techniques[J]. World J Clin Oncol，2014，5（3）：478-494.

[7] Rusby JE，Smith BL，Gui GP. Nipple-sparing mastectomy[J].Br J Surg，2010，97（3）：305-316.

[8] Gerber B，Krause A，Dieterich M，et al. The oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction：An extended follow-up study[J]. Ann Surg，2009， 249（3）：461-468.

[9] Ananthakrishnan P，F(xiàn)eldman S. Nipple-sparing mastectomy：Indications，oncologic safety[J]. Minerva Chir，2012， 67（3）：257-270.

[10] Murthy V，Chamberlain RS. Defining a place for nipple sparing mastectomy in modern breast care：An evidence based review[J]. Breast J，2013，19（6）：571-581.

[11] Huang NS，Wu J. Nipple-sparing Mastectomy in Breast Cancer：From an Oncologic Safety Perspective[J]. Chin Med J（Engl），2015，128（16）：2256-2261.

[12] Garcia-Etienne CA，Disa JJ，Cordeiro P，et al. Nipple-sparing mastectomy：Initial experience at the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center and a comprehensive review of literature[J]. Breast J，2009，15（4）：440-449.

[13] Petit JY，Veronesi U，Orecchia R，et al. Nipple-sparing mastectomy in association with intra operative radiotherapy（ELIOT）：A new type of mastectomy for breast cancer treatment[J]. Breast Cancer Res Treat，2006，96（1）：47-51.

[14] Wagner JL，F(xiàn)earmonti R，Hunt KK，et al. Prospective evaluation of the nipple-areola complex sparing mastectomy for risk reduction and for early-stage breast cancer[J].Ann Surg Oncol，2012，19（4）：1137-1144.

[15] Crowe JP，Patrick RJ，Yetman RJ，et al. Nipple-sparing mastectomy update：One hundred forty-nine procedures and clinical outcomes[J]. Arch Surg，2008，143（11）：1106-1110.

[16] Caruso F，F(xiàn)errara M，Castiglione G，et al. Nipple sparing subcutaneous mastectomy：Sixty-six months follow-up[J]. Eur J Surg Oncol，2006，32（9）：937-940.

[17] Sacchini V， Pinotti JA， Barros AC， et al. Nipple-sparing mastectomy for breast cancer and risk reduction：Oncologic or technical problem？[J]. J Am Coll Surg，2006， 203（5）：704-714.

[18] Petit JY，Veronesi U，Rey P，et al. Nipple-sparing mastectomy：Risk of nipple-areolar recurrences in a series of 579 cases[J]. Breast Cancer Res Treat，2009，114（1）：97-101.

[19] Komorowski AL，Zanini V，Regolo L，et al. Necrotic complications after nipple-and areola-sparing mastectomy[J]. World J Surg，2006，30（8）：1410-1413.

[20] Chang DW，Reece GP，Wang B，et al. Effect of smoking on complications in patients undergoing free TRAM flap breast reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg，2000，105（7）：2374-2380.

[21] Regolo L，Ballardini B，Gallarotti E，et al. Nipple sparing mastectomy：An innovative skin incision for an alternative approach[J]. Breast，2008，17（1）：8-11.

[22] Jensen JA，Lin JH，Kapoor N，et al. Surgical delay of the nipple-areolar complex：A powerful technique to maximize nipple viability following nipple-sparing mastectomy[J]. Ann Surg Oncol，2012，19（10）：3171-3176.

（收稿日期：2016-11-13）