沈珍珠 李恒 楊國紅

深靜脈血栓（DVT）是骨科大手術患者術后常見的并發(fā)癥之一。由DVT導致的肺栓塞、潰瘍和靜脈曲張等并發(fā)癥嚴重威脅患者生命。國內學者建議對高危人群開展術前DVT風險評估，以便制定個體化的圍手術期預防策略［1-2］。目前國內，多單獨使用血栓風險評分量表進行DVT風險評估。美國醫(yī)師協(xié)會建議將血栓風險評分量表與細胞因子水平聯(lián)合應用以提高DVT風險評估水平［3］。作者對骨科大手術患者應用術前Caprini評分聯(lián)合D-二聚體檢測值進行DVT風險評估，以探討聯(lián)合評估在骨科大手術患者DVT風險評估中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018 年8月本院骨科大手術患者86例。男46例，女40例；年齡31～81歲，平均年齡（62.15±10.18）歲。手術類型：行髖關節(jié)置換術42例，股骨頭置換術19例，膝關節(jié)置換術25例。（1）納入標準：①首次進行髖膝關節(jié)置換；②年齡≥18歲；③無認知功能障礙。（2）排除標準：①曾用抗凝治療者；②臨床資料采集不全者。本項目通過本院倫理委員會批準，并與患者及其家屬同意簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）Caprini量表評分［4］：手術前采用Caprini風險評估量表對入選患者進行DVT風險評分和分級，該量表包含了DVT發(fā)生相關的40個危險因素，每個因素賦值不同的分數(shù)，根據(jù)患者是否存在相應的因素計算患者DVT總評分。根據(jù)患者總評分進行DVT分級，低危：0～1分；中危：2分；高危：3～4分；極高危：≥5分。（2）D-二聚體水平檢測：術前空腹情況下，采集患者靜脈血4ml加入枸櫞酸鈉抗凝管中，以2500r/min離心10min。采用Liatest法，使用STAGO公司的STACompact全自動凝血儀及其配套試劑對D-二聚體進行定量測定。陽性設定為D-二聚體＞550μg/L。（3）Caprini評分聯(lián)合 D-二聚體進行 DVT評估方法：根據(jù)術前Caprini評分進行DVT分級后，各組患者的聯(lián)合評估“符合診斷”定義為：患者D-二聚體陽性+患者DVT發(fā)生。（4）DVT 確診方法：對出現(xiàn)腫脹、皮色改變等癥狀的患者行B超檢查，其他患者在出院前行B超檢查，以確診是否發(fā)生DVT。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0軟件。正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，用獨立樣本χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單獨Caprini量表評估結果 見表1。

表1 單獨Caprini量表評估結果

2.2 單獨D-二聚體值評估結果 所有入選患者中，檢出D-二聚體陽性患者40例，確診DVT 10例；D-二聚體陰性46例，確診DVT 1例。

2.3 Caprini評分聯(lián)合 D-二聚體預測結果與單獨Caprini評分結果比較 見表2。

表2 Caprini評分聯(lián)合 D-二聚體預測結果與單獨Caprini評分結果比較

3 討論

DVT是機體血液不正常凝結于深靜脈，從而引發(fā)的靜脈回流障礙。由于DVT并發(fā)癥嚴重且目前對治療措施尚存在爭議，因此一般認為DVT重在預防和早期診斷。采用科學、簡便、安全的指標對DVT高風險人群進行術前風險評估，進而預測DVT發(fā)生的可能性，是及時采取臨床治療和護理措施的基礎，也是目前研究的熱點。

Caprini血栓風險評估量表是由Caprini等研制和修訂，主要用于DVT風險評估量表［4］。其包含40個因素的判定，基本上涵蓋所有血栓形成危險因素。雖然國內外大量的研究證實其在DVT篩選方面的有效性，但其篩選準確性尚需進一步提高［5］。本資料結果顯示，86例患者中，有11例確診DVT，發(fā)生率12.79%。這與張亞等［6］檢出率9.6%的研究結果相近，但遠低于Oudega等［7］研究22%的檢出率?？赡芘cOudega研究人群是經過篩選的高危人群，而張亞和本研究都是針對骨科大手術患者，未進一步根據(jù)危險因素進行篩選。本資料結果顯示，低危組DVT檢出率為11.86%高于中危組DVT檢出率5.26%，表明Caprini量表低估低危組患者DVT發(fā)生率。這可能與該量表評估內容涉及手術和機體活動狀態(tài)，而骨科手術，通常為選擇患者身體條件較好時的擇期手術，導致患者術前Caprini評分較低。既往也有研究發(fā)現(xiàn)，術前評估為低?；颊?，術后大量上升為中、高危患者［8-9］。

D-二聚體是患者血漿纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產物，常用于DVT凝血指標的評估［10］。本資料結果顯示，11例DVT患者中，D-二聚體陽性患者10例，但仍有30例D-二聚體陽性患者，未檢出DVT，這與研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體測定診斷DVT靈敏度較好，但特異度不高的結論一致。因D-二聚體升高原因較多，比如炎癥、妊娠、年齡及腫瘤等均會對其造成影響，且不同檢測方法造成其檢測結果也不完全一致。因此若單獨以D-二聚體結果評估DVT 患病風險，可能會對部分患者的患病風險造成高估，進而造成醫(yī)療資源不必要的浪費。將術前Caprini 評分聯(lián)合D-二聚體檢測值對患者進行評估篩查，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預測在低危組患者的DVT 符合診斷率高于單獨Caprini評分。而在中危組、高危組和極高危組，聯(lián)合預測的符合診斷率與單獨Caprini評分相比，差異無統(tǒng)計學意義。表明聯(lián)合評估可以提高低危組患者的診斷符合率，降低患者的假陽性率。張亞等［6］使用Autar量表評分結合D-二聚體值對大手術患者進行評估顯示，在低風險組，聯(lián)合方法比單獨Autar評分診斷符合率更高，而假陽性率更低，而在中風險和高風險組差異無統(tǒng)計學意義。這與本資料結論基本一致。