馮春玲 李益民 周臨 王莉

據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，2007年至2008年中國剖宮產(chǎn)率達46.2%，是世界上剖宮產(chǎn)率最高的國家之一［1］，其中無指征的剖宮產(chǎn)占分娩總數(shù)的11.7%［2］。1996年WHO在《正常分娩監(jiān)護實用手冊》中首次提出自由體位分娩促進正常分娩，是轉(zhuǎn)變分娩模式的六條重要措施之一［3］；2018年中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)士分會制訂的《正常分娩臨床實踐指南》中規(guī)范助產(chǎn)士在正常分娩臨床實踐中助產(chǎn)技術(shù)的應用，提倡分娩時采取自由體位的方式［4］。自由體位分娩是指產(chǎn)婦在助產(chǎn)士指導下遵循自身意愿，自由選擇更符合自然分娩的體位，包括站、走、坐、臥、跪、蹲、趴等姿勢［5］，是符合產(chǎn)婦本能、最自然和舒適的分娩姿勢。自由體位分娩技術(shù)對助產(chǎn)士有較高要求，助產(chǎn)士需接受系統(tǒng)的培訓，才能確保母嬰安全［6］。本研究通過對杭州地區(qū)內(nèi)助產(chǎn)士的自由體位分娩技術(shù)應用現(xiàn)狀及培訓需求進行調(diào)查，了解自由體位分娩技術(shù)的開展及培訓需求現(xiàn)況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，以課題組所在的自由體位分娩技術(shù)推廣項目的微信群為調(diào)查渠道，于2019年9月對符合要求的調(diào)查對象進行問卷星電子問卷調(diào)查。納入標準：杭州地區(qū)醫(yī)院工作的產(chǎn)房助產(chǎn)士；取得中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)資格證、母嬰保健助產(chǎn)技術(shù)證、疫苗接種上崗證；知情同意并自愿參加本研究。排除標準：非本院注冊護士（進修助產(chǎn)士、實習助產(chǎn)士）。

1.2 方法 （1）調(diào)查工具：采用課題組自行設計的《助產(chǎn)士自由體位分娩應用現(xiàn)狀及培訓需求問卷》進行調(diào)查。該問卷根據(jù)研究目的在參考相關文獻［7］及咨詢專家的基礎上編制而成，由3部分組成：①一般資料調(diào)查，包括性別、年齡、醫(yī)院級別、職稱、學歷、從事助產(chǎn)工作的時間共6個條目；②應用現(xiàn)狀調(diào)查，采用選擇題的形式，由是否應用、應用產(chǎn)程、第二產(chǎn)程應用體位、未開展自由體位分娩的原因4個條目組成；③培訓需求調(diào)查，由培訓總需求、培訓內(nèi)容需求、培訓形式需求3個方面組成，共21個條目，每個條目采用Likert 5級評分：完全不需要、比較不需要、稍微需要、比較需要、非常需要，分別賦值為1～5分，分數(shù)越高，需求越大。選取符合納入標準的20名［8］助產(chǎn)士進行預實驗，得出問卷的Cronbach’s α為0.81。選取9名產(chǎn)科護理專家，專家入選標準：①從事產(chǎn)科臨床工作；②產(chǎn)科工作≥5年；③熟悉自由體位分娩的相關知識與技能。對各條目相關性進行評價（非常相關=4分，相關=3分，弱相關=2分，不相關=1分）［9］。本調(diào)查問卷應用現(xiàn)狀部分內(nèi)容效度系數(shù)為1.00，培訓需求部分內(nèi)容效度系數(shù)為0.79，整體內(nèi)容效度系數(shù)為0.89。（2）調(diào)查方法及質(zhì)量控制：通過問卷星的形式網(wǎng)絡發(fā)放問卷，助產(chǎn)士通過掃描二維碼或打開網(wǎng)絡鏈接的方式進行無記名填寫。質(zhì)量控制：①設置提交問卷后抽獎環(huán)節(jié)，提高問卷應答率；②答題時如出現(xiàn)漏填，點擊“提交”時，會出現(xiàn)要求其補齊相關信息的提示，以保證問卷填寫的完整性；共回收問卷185份，有效問卷181份，有效回收率97.8%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料用%表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 181名助產(chǎn)士完成調(diào)查，均為女性，年齡22～52歲，平均（32.4±7.1）歲。醫(yī)院級別：三級84名，二級96名，一級1名；其中助產(chǎn)士所在的三級醫(yī)院13所，二級醫(yī)院15所，一級醫(yī)院1所；職稱：主任護師3名，副主任護師15名，主管護師57名，護師70名，護士36名；學歷：碩士1名，本科137名，大專42名，中專1名；助產(chǎn)工作年限：＞15年36名，11～15年30名，6～10年52名，＜5年63名。

2.2 自由體位分娩技術(shù)應用現(xiàn)狀 見表1～4。

表1 29所醫(yī)院自由體位分娩技術(shù)開展情況（n=29）

表2 不同產(chǎn)程自由體位應用情況（n=181）

表3 第二產(chǎn)程不同體位應用情況［n（%）］

表4 未開展自由體位分娩技術(shù)的原因（n=54）

2.3 自由體位分娩技術(shù)培訓需求情況 見表5。

表5 助產(chǎn)士對自由體位分娩技術(shù)培訓需求情況［分，（±s）］

表5 助產(chǎn)士對自由體位分娩技術(shù)培訓需求情況［分，（±s）］

項目 條目 得分培訓內(nèi)容需求 自由體位分娩歷史由來與發(fā)展現(xiàn)狀 4.53±0.73自由體位分娩的定義、意義及原則 4.63±0.68骨盆生理、測量及胎頭徑線 4.59±0.72頭先露分娩機制 4.65±0.68產(chǎn)前運動與骨盆的關系 4.73±0.56產(chǎn)前運動與呼吸的配合 4.73±0.56產(chǎn)程中母體體位的作用與實施 4.75±0.52產(chǎn)程中的入量管理 4.69±0.57自由體位接產(chǎn)的臨床應用 4.73±0.55自由體位相關器械與工具的使用 4.69±0.59培訓形式需求 大課講授 4.44±0.76小班化精品教學 4.61±0.68學術(shù)會議 4.46±0.67網(wǎng)絡學習 4.44±0.76觀看錄像 4.60±0.65操作示范 4.76±0.51案例分析 4.63±0.64情景模擬 4.70±0.56院外進修 4.52±0.73經(jīng)驗式傳、幫、帶 4.66±0.62

3 討論

3.1 自由體位分娩技術(shù)應用現(xiàn)狀分析 近年來，促進自然分娩成為廣大產(chǎn)科工作者的共識。自由體位分娩技術(shù)作為促進正常分娩的重要措施之一，在我國起步較晚，目前在臨床開展參差不齊，應用產(chǎn)程亦不相同：第一產(chǎn)程采取自由體位姿勢待產(chǎn)正在逐步的開展［10-12］，但第二產(chǎn)程仍以仰臥位為主［13］，第三產(chǎn)程自由體位娩胎盤尚無相關報道。

本資料結(jié)果顯示，從醫(yī)院等級來看，參與調(diào)查的杭州地區(qū)三級醫(yī)院中自由體位分娩的開展率遠高于二級醫(yī)院，這可能與二級醫(yī)院的硬件設施與科研軟實力欠缺有關；從開展的產(chǎn)程來看，第一產(chǎn)程自由體位的應用率最高，助產(chǎn)士指導產(chǎn)婦運動和采取適宜的體位，使產(chǎn)婦尋找到符合其生理需求的位置，增加舒適感并調(diào)動其主觀能動性，增強自然分娩的信心，從而促進產(chǎn)婦自然分娩，保證母嬰的安全［14］；而在第二產(chǎn)程實施自由體位接產(chǎn)，助產(chǎn)士如綜合評估產(chǎn)婦能力欠缺，存在產(chǎn)婦嚴重會陰撕裂傷的風險，尤其是產(chǎn)婦采取坐位、蹲位等豎式體位時，胎兒頭部受到的壓力較大［15］，有明顯加速產(chǎn)程進展作用，一旦發(fā)生嚴重的會陰撕裂傷將上報不良事件［16］，這將對接產(chǎn)助產(chǎn)士心理造成影響，甚至影響其職業(yè)生涯，這也是導致助產(chǎn)士存在恐懼心理不敢嘗試的原因，因此急需對助產(chǎn)士進行系統(tǒng)的培訓轉(zhuǎn)變觀念、提高接產(chǎn)技能；較坐位、蹲位等豎式體位而言，半臥位和側(cè)臥位均在產(chǎn)床上完成接產(chǎn)，側(cè)臥位可以加快及減慢產(chǎn)程，有調(diào)節(jié)產(chǎn)程作用，易于助產(chǎn)人員管理［17］，同時對保持會陰完整性有顯著效果［18］；另一方面，實施半臥位和側(cè)臥位時產(chǎn)婦無需下產(chǎn)床，只需1位助產(chǎn)士接產(chǎn)從而節(jié)省了助產(chǎn)士人力，而坐位、站立位等豎式體位需要4位助產(chǎn)人員接產(chǎn)，與助產(chǎn)人員配備不足的現(xiàn)狀相矛盾。

在未開展自由體位分娩的原因中，排在前兩位的分別是“助產(chǎn)士人員不足”和“助產(chǎn)士未接受過培訓或培訓力度不足”，可見在助產(chǎn)士人員不足的現(xiàn)狀下，助產(chǎn)士培訓不足是限制自由體位分娩技術(shù)的推廣及應用的主要原因，這與竇珊珊等［6］研究結(jié)果相似。因此，加強自由體位分娩的培訓，灌輸正確的理念并使其合理運用不同分娩體位是目前亟待解決的問題。此外，醫(yī)院管理者在加強培訓的同時，應加強醫(yī)護溝通交流，醫(yī)生對助產(chǎn)士予以支持配合，形成更好的團隊合作［6］，更有利于助產(chǎn)士自由體位分娩技術(shù)的實施，從而達到改善母嬰結(jié)局的共同目標。

3.2 自由體位分娩技術(shù)培訓需求分析 （1）合理設置培訓內(nèi)容：在培訓內(nèi)容需求方面，助產(chǎn)士對產(chǎn)程中母體體位的作用與實施、產(chǎn)前運動與骨盆的關系、產(chǎn)前運動與呼吸的配合、自由體位接產(chǎn)的臨床應用、相關器械與工具的使用方面的需求較高，提示培訓過程中應當突出重點與難點，助產(chǎn)士所需求較多的也是實施該技術(shù)時的重點和容易出錯的地方；我國助產(chǎn)士接觸自由體分娩的新知識新理念較晚，大多數(shù)院校及醫(yī)院未能開展系統(tǒng)的教育培訓，導致助產(chǎn)士普遍缺乏該項新技術(shù)的知識和實踐技能；本資料結(jié)果表明助產(chǎn)士已意識到自由體位分娩這項新技術(shù)的重要性，各醫(yī)院可參考本資料結(jié)果合理安排自由體位分娩培訓教育內(nèi)容。（2）人性化安排培訓形式：本資料結(jié)果顯示，多數(shù)助產(chǎn)士偏向的培訓形式為通過小班化教學進行操作示范、情景模擬、案例分析以及臨床上的經(jīng)驗式傳、幫、帶，這是因為通過小班化教學教學資源更集中，更有利于培訓者因材施教與學員的信息反饋［19］，而案例分析與情景模擬的形式更易掌握臨床實施的特點，使學員身臨其境，學習發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的科學思維，經(jīng)歷各種可能與遇到的情景，幫助學習更加有效的應對技巧并且能活躍氛圍。因此，培訓者不能局限于講授知識，應根據(jù)學習內(nèi)容選擇合適的教學方式，以彌補傳統(tǒng)方式的不足［20］。自由體位分娩作為一項助產(chǎn)技術(shù)，操作示范更是至關重要的一個教學環(huán)節(jié)，經(jīng)驗式傳、幫、帶形式則是通過掌握該技術(shù)并有豐富經(jīng)驗的助產(chǎn)士按照“以老帶新”的方式傳遞技術(shù)技能、經(jīng)驗經(jīng)歷，能使學員們應用所學知識并結(jié)合臨床達到學以致用的目的。因此，開展易于助產(chǎn)人員、形式靈活的自由體位分娩理論和技能培訓對促進其推廣應用具有重要意義。