馮春玲 李益民 周臨 王莉

據世界衛(wèi)生組織調查顯示，2007年至2008年中國剖宮產率達46.2%，是世界上剖宮產率最高的國家之一［1］，其中無指征的剖宮產占分娩總數的11.7%［2］。1996年WHO在《正常分娩監(jiān)護實用手冊》中首次提出自由體位分娩促進正常分娩，是轉變分娩模式的六條重要措施之一［3］；2018年中國婦幼保健協會助產士分會制訂的《正常分娩臨床實踐指南》中規(guī)范助產士在正常分娩臨床實踐中助產技術的應用，提倡分娩時采取自由體位的方式［4］。自由體位分娩是指產婦在助產士指導下遵循自身意愿，自由選擇更符合自然分娩的體位，包括站、走、坐、臥、跪、蹲、趴等姿勢［5］，是符合產婦本能、最自然和舒適的分娩姿勢。自由體位分娩技術對助產士有較高要求，助產士需接受系統(tǒng)的培訓，才能確保母嬰安全［6］。本研究通過對杭州地區(qū)內助產士的自由體位分娩技術應用現狀及培訓需求進行調查，了解自由體位分娩技術的開展及培訓需求現況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，以課題組所在的自由體位分娩技術推廣項目的微信群為調查渠道，于2019年9月對符合要求的調查對象進行問卷星電子問卷調查。納入標準：杭州地區(qū)醫(yī)院工作的產房助產士；取得中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)資格證、母嬰保健助產技術證、疫苗接種上崗證；知情同意并自愿參加本研究。排除標準：非本院注冊護士（進修助產士、實習助產士）。

1.2 方法 （1）調查工具：采用課題組自行設計的《助產士自由體位分娩應用現狀及培訓需求問卷》進行調查。該問卷根據研究目的在參考相關文獻［7］及咨詢專家的基礎上編制而成，由3部分組成：①一般資料調查，包括性別、年齡、醫(yī)院級別、職稱、學歷、從事助產工作的時間共6個條目；②應用現狀調查，采用選擇題的形式，由是否應用、應用產程、第二產程應用體位、未開展自由體位分娩的原因4個條目組成；③培訓需求調查，由培訓總需求、培訓內容需求、培訓形式需求3個方面組成，共21個條目，每個條目采用Likert 5級評分：完全不需要、比較不需要、稍微需要、比較需要、非常需要，分別賦值為1～5分，分數越高，需求越大。選取符合納入標準的20名［8］助產士進行預實驗，得出問卷的Cronbach’s α為0.81。選取9名產科護理專家，專家入選標準：①從事產科臨床工作；②產科工作≥5年；③熟悉自由體位分娩的相關知識與技能。對各條目相關性進行評價（非常相關=4分，相關=3分，弱相關=2分，不相關=1分）［9］。本調查問卷應用現狀部分內容效度系數為1.00，培訓需求部分內容效度系數為0.79，整體內容效度系數為0.89。（2）調查方法及質量控制：通過問卷星的形式網絡發(fā)放問卷，助產士通過掃描二維碼或打開網絡鏈接的方式進行無記名填寫。質量控制：①設置提交問卷后抽獎環(huán)節(jié)，提高問卷應答率；②答題時如出現漏填，點擊“提交”時，會出現要求其補齊相關信息的提示，以保證問卷填寫的完整性；共回收問卷185份，有效問卷181份，有效回收率97.8%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，計數資料用%表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 181名助產士完成調查，均為女性，年齡22～52歲，平均（32.4±7.1）歲。醫(yī)院級別：三級84名，二級96名，一級1名；其中助產士所在的三級醫(yī)院13所，二級醫(yī)院15所，一級醫(yī)院1所；職稱：主任護師3名，副主任護師15名，主管護師57名，護師70名，護士36名；學歷：碩士1名，本科137名，大專42名，中專1名；助產工作年限：＞15年36名，11～15年30名，6～10年52名，＜5年63名。

2.2 自由體位分娩技術應用現狀 見表1～4。

表1 29所醫(yī)院自由體位分娩技術開展情況（n=29）

表2 不同產程自由體位應用情況（n=181）

表3 第二產程不同體位應用情況［n（%）］

表4 未開展自由體位分娩技術的原因（n=54）

2.3 自由體位分娩技術培訓需求情況 見表5。

表5 助產士對自由體位分娩技術培訓需求情況［分，（±s）］

表5 助產士對自由體位分娩技術培訓需求情況［分，（±s）］

項目 條目 得分培訓內容需求 自由體位分娩歷史由來與發(fā)展現狀 4.53±0.73自由體位分娩的定義、意義及原則 4.63±0.68骨盆生理、測量及胎頭徑線 4.59±0.72頭先露分娩機制 4.65±0.68產前運動與骨盆的關系 4.73±0.56產前運動與呼吸的配合 4.73±0.56產程中母體體位的作用與實施 4.75±0.52產程中的入量管理 4.69±0.57自由體位接產的臨床應用 4.73±0.55自由體位相關器械與工具的使用 4.69±0.59培訓形式需求 大課講授 4.44±0.76小班化精品教學 4.61±0.68學術會議 4.46±0.67網絡學習 4.44±0.76觀看錄像 4.60±0.65操作示范 4.76±0.51案例分析 4.63±0.64情景模擬 4.70±0.56院外進修 4.52±0.73經驗式傳、幫、帶 4.66±0.62

3 討論

3.1 自由體位分娩技術應用現狀分析 近年來，促進自然分娩成為廣大產科工作者的共識。自由體位分娩技術作為促進正常分娩的重要措施之一，在我國起步較晚，目前在臨床開展參差不齊，應用產程亦不相同：第一產程采取自由體位姿勢待產正在逐步的開展［10-12］，但第二產程仍以仰臥位為主［13］，第三產程自由體位娩胎盤尚無相關報道。

本資料結果顯示，從醫(yī)院等級來看，參與調查的杭州地區(qū)三級醫(yī)院中自由體位分娩的開展率遠高于二級醫(yī)院，這可能與二級醫(yī)院的硬件設施與科研軟實力欠缺有關；從開展的產程來看，第一產程自由體位的應用率最高，助產士指導產婦運動和采取適宜的體位，使產婦尋找到符合其生理需求的位置，增加舒適感并調動其主觀能動性，增強自然分娩的信心，從而促進產婦自然分娩，保證母嬰的安全［14］；而在第二產程實施自由體位接產，助產士如綜合評估產婦能力欠缺，存在產婦嚴重會陰撕裂傷的風險，尤其是產婦采取坐位、蹲位等豎式體位時，胎兒頭部受到的壓力較大［15］，有明顯加速產程進展作用，一旦發(fā)生嚴重的會陰撕裂傷將上報不良事件［16］，這將對接產助產士心理造成影響，甚至影響其職業(yè)生涯，這也是導致助產士存在恐懼心理不敢嘗試的原因，因此急需對助產士進行系統(tǒng)的培訓轉變觀念、提高接產技能；較坐位、蹲位等豎式體位而言，半臥位和側臥位均在產床上完成接產，側臥位可以加快及減慢產程，有調節(jié)產程作用，易于助產人員管理［17］，同時對保持會陰完整性有顯著效果［18］；另一方面，實施半臥位和側臥位時產婦無需下產床，只需1位助產士接產從而節(jié)省了助產士人力，而坐位、站立位等豎式體位需要4位助產人員接產，與助產人員配備不足的現狀相矛盾。

在未開展自由體位分娩的原因中，排在前兩位的分別是“助產士人員不足”和“助產士未接受過培訓或培訓力度不足”，可見在助產士人員不足的現狀下，助產士培訓不足是限制自由體位分娩技術的推廣及應用的主要原因，這與竇珊珊等［6］研究結果相似。因此，加強自由體位分娩的培訓，灌輸正確的理念并使其合理運用不同分娩體位是目前亟待解決的問題。此外，醫(yī)院管理者在加強培訓的同時，應加強醫(yī)護溝通交流，醫(yī)生對助產士予以支持配合，形成更好的團隊合作［6］，更有利于助產士自由體位分娩技術的實施，從而達到改善母嬰結局的共同目標。

3.2 自由體位分娩技術培訓需求分析 （1）合理設置培訓內容：在培訓內容需求方面，助產士對產程中母體體位的作用與實施、產前運動與骨盆的關系、產前運動與呼吸的配合、自由體位接產的臨床應用、相關器械與工具的使用方面的需求較高，提示培訓過程中應當突出重點與難點，助產士所需求較多的也是實施該技術時的重點和容易出錯的地方；我國助產士接觸自由體分娩的新知識新理念較晚，大多數院校及醫(yī)院未能開展系統(tǒng)的教育培訓，導致助產士普遍缺乏該項新技術的知識和實踐技能；本資料結果表明助產士已意識到自由體位分娩這項新技術的重要性，各醫(yī)院可參考本資料結果合理安排自由體位分娩培訓教育內容。（2）人性化安排培訓形式：本資料結果顯示，多數助產士偏向的培訓形式為通過小班化教學進行操作示范、情景模擬、案例分析以及臨床上的經驗式傳、幫、帶，這是因為通過小班化教學教學資源更集中，更有利于培訓者因材施教與學員的信息反饋［19］，而案例分析與情景模擬的形式更易掌握臨床實施的特點，使學員身臨其境，學習發(fā)現問題、分析問題和解決問題的科學思維，經歷各種可能與遇到的情景，幫助學習更加有效的應對技巧并且能活躍氛圍。因此，培訓者不能局限于講授知識，應根據學習內容選擇合適的教學方式，以彌補傳統(tǒng)方式的不足［20］。自由體位分娩作為一項助產技術，操作示范更是至關重要的一個教學環(huán)節(jié)，經驗式傳、幫、帶形式則是通過掌握該技術并有豐富經驗的助產士按照“以老帶新”的方式傳遞技術技能、經驗經歷，能使學員們應用所學知識并結合臨床達到學以致用的目的。因此，開展易于助產人員、形式靈活的自由體位分娩理論和技能培訓對促進其推廣應用具有重要意義。