方小岳 邵睿

感染是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可有效減少術(shù)后感染，并提高手術(shù)安全性［1］，但臨床實(shí)際應(yīng)用中，普遍存在著抗菌藥使用時(shí)機(jī)不當(dāng)，療程過(guò)長(zhǎng)和藥品選擇不當(dāng)、聯(lián)合用藥等現(xiàn)象［2］。近年來(lái)，較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試通過(guò)藥學(xué)干預(yù)規(guī)范臨床合理使用抗菌藥物，從而達(dá)到減少不良反應(yīng)、防止細(xì)菌耐藥和提高臨床療效的作用［3-4］，已取得一定的成果，但藥物使用不合理現(xiàn)象依然存在。本院通過(guò)臨床藥師對(duì)I類(lèi)切口手術(shù)患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行干預(yù)，探討抗菌藥物預(yù)防使用的合理方案，以促進(jìn)抗菌藥物合理使用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院行甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)3種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者。選擇2016年1月至2017年12月347例患者為干預(yù)前組，2018年1月至2019年10月372例為干預(yù)后組，兩組患者在性別、年齡、疾病、體重、手術(shù)時(shí)間等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前一直用抗菌藥物治療的感染者；（2）同期進(jìn)行其他類(lèi)型手術(shù)者；（3）其他不符合條件者。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

臨床資料 干預(yù)前組（n=347） 干預(yù)后組（n=372）性別（n） 男 198 205女149 167手術(shù)種類(lèi)（n） 甲狀腺手術(shù) 78 83乳腺手術(shù) 120 128疝氣修補(bǔ)術(shù) 149 161年齡（歲） 35.8±26.7 36.2±27.8體重（kg） 55.6±30.2 54.2±29.6手術(shù)時(shí)間（min） 85.2±53.8 83.2±56.3

1.2 方法 （1）制作圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查表，逐項(xiàng)填寫(xiě)患者信息（病歷號(hào)、姓名、年齡、性別、體重、手術(shù)種類(lèi)、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、出入院時(shí)間、疾病名稱(chēng)等）及抗菌藥物應(yīng)用情況，包括藥物名稱(chēng)、用藥指征、用法用量、用藥療程、給藥途徑、術(shù)中是否追加使用、聯(lián)合用藥等、切口愈合情況、總藥物費(fèi)用、總抗菌藥物費(fèi)用、總住院費(fèi)用等情況。并對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的各指標(biāo)包括藥物使用率、藥物使用指證、藥物選擇、給藥時(shí)間、使用療程、各項(xiàng)費(fèi)用等進(jìn)行評(píng)價(jià)。（2）干預(yù)措施：采用培訓(xùn)教育、行政干預(yù)和監(jiān)督檢查三者相結(jié)合的方式。①根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》［5-7］和衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》［8］制定《Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥管理實(shí)施細(xì)則》，并將管理細(xì)則下發(fā)至各相關(guān)科室，同時(shí)定期到各科室做預(yù)防性抗菌藥物合理應(yīng)用的講座，組織全員進(jìn)行學(xué)習(xí)并落實(shí)，解答臨床醫(yī)師提出的問(wèn)題以幫助其掌握抗菌藥物的合理應(yīng)用。②醫(yī)院AMS管理小組結(jié)合臨床藥學(xué)室Ⅰ類(lèi)切口病歷點(diǎn)評(píng)情況，藥學(xué)部聯(lián)合院感處、質(zhì)控處一起進(jìn)入各診療組進(jìn)行宣教、指導(dǎo)，同時(shí)臨床藥師積極參與每日臨床查房，協(xié)助會(huì)診，對(duì)出現(xiàn)使用抗菌藥物的不合理情況進(jìn)行記錄并與當(dāng)事醫(yī)師溝通，并為其提供合理抗菌藥預(yù)防使用意見(jiàn)，根據(jù)病情調(diào)整使用藥物、用法用量和用藥時(shí)間等。③將抗菌藥物應(yīng)用情況納入考核范圍，對(duì)不合理使用的科室和醫(yī)師進(jìn)行約談，提供抗菌藥物合理應(yīng)用方案，開(kāi)展有針對(duì)性的小型講座。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況比較 藥學(xué)干預(yù)后，患者預(yù)防用藥合理使用抗菌藥的比例為85.7%，比干預(yù)前49.8%明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無(wú)適應(yīng)證預(yù)防用抗菌藥干預(yù)組比例為33.1%，比干預(yù)后70.6%降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者圍術(shù)期抗菌藥物使用情況比較［n（%）］

2.2 干預(yù)前后抗菌藥物的選擇比較 干預(yù)前，圍術(shù)期預(yù)防用藥以1、2、3代頭孢為主，少數(shù)患者選擇青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等，干預(yù)后，1、2代頭孢的預(yù)防用藥選擇率由34.7%升高至72%，3代頭孢由23.5%下降至11.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者圍術(shù)期抗菌藥物選擇比較［n（%）］

2.3 干預(yù)前后給藥時(shí)間的比較 干預(yù)后，術(shù)前24h預(yù)防給藥患者從65.7%上升至91.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后給藥時(shí)間≤24h比例為89.8%，比干預(yù)前56.7%明顯提高；24～48h內(nèi)比例10.2%，比干預(yù)前37.8%明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后術(shù)后停藥時(shí)間＞48h的患者與干預(yù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者圍術(shù)期抗菌給藥時(shí)間比較［n（%）］

2.4 干預(yù)前后患者住院費(fèi)用比較 干預(yù)前后住院總費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)組藥品總費(fèi)用、抗菌藥物總費(fèi)用與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后兩組患者住院費(fèi)用比較（±s）

表5 干預(yù)前后兩組患者住院費(fèi)用比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 干預(yù)前組（n=347） 干預(yù)后組（n=372）住院總費(fèi)用（元） 18337.6±2567.32 16835.5±2147.58藥品總費(fèi)用（元） 7506.9±1032.56 6123.8±896.47*抗菌藥總費(fèi)用（元） 1893.8±258.6 525.3±84.12*

3 討論

我國(guó)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不＞60%，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不＞30%，本資料顯示，預(yù)防抗菌藥物使用率從97.98%下降至77.97%，表明采取藥學(xué)干預(yù)有一定的成效，特別是抗菌藥物的合理使用率和無(wú)適應(yīng)證用藥率比干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但離衛(wèi)生部要求尚有一定差距。因此，還需要不斷學(xué)習(xí)，加大調(diào)整干預(yù)措施，加強(qiáng)對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用藥的指導(dǎo)，提高用藥合理性，降低抗菌藥物的使用率。 預(yù)防切口感染的藥物，應(yīng)盡可能選擇效益比好、不良反應(yīng)少的藥物，甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)切口預(yù)防感染應(yīng)選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌為主的抗菌藥物，主要以第一、二代頭孢菌素類(lèi)為主。通過(guò)藥學(xué)干預(yù)后，采用一、二代頭孢菌素用于術(shù)前預(yù)防的比例較干預(yù)前明顯增高，而第三代頭孢菌素應(yīng)用比例明顯下降。表明藥學(xué)干預(yù)已有成效，預(yù)防感染藥物選擇比較合理，大多選用窄譜、針對(duì)性強(qiáng)的抗感染藥物。

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥最佳給藥時(shí)間應(yīng)在術(shù)前30min～2h［9-10］，以保證抗菌藥在術(shù)中達(dá)到一定抗菌濃度以避免手術(shù)感染［11］，而術(shù)后給藥最佳時(shí)間不宜＞24h，個(gè)別根據(jù)患者特殊情況可延長(zhǎng)至48h。因有文獻(xiàn)指出，術(shù)后給藥多次和延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能降低感染發(fā)生率，反而會(huì)導(dǎo)致二重感染甚至耐藥菌的出現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至危及生命。本資料顯示，干預(yù)組患者預(yù)防給藥時(shí)間控制在0.5～2h比例已上升至91.9%，干預(yù)效果良好。且干預(yù)后療程在24h內(nèi)的患者較干預(yù)前明顯增多。僅有部分患者因傷口愈合較慢，甚至有感染情況，因此用藥時(shí)間＞48h?？咕幬锍x擇高效和安全之外，費(fèi)用問(wèn)題也應(yīng)作為臨床治療決策的一個(gè)方面，理應(yīng)受到重視。本資料結(jié)果顯示，干預(yù)后組總藥品費(fèi)用、抗菌藥物使用費(fèi)用均較干預(yù)前組明顯減少，表明合理藥學(xué)干預(yù)能夠減少患者抗菌藥物費(fèi)用的支出，且不影響臨床效果。