方愛仙 聶世姣 陳春燕 陳利

310006 杭州市第一人民醫(yī)院（聶世姣）

醫(yī)院感染定義為患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，入院時不存在也不處于潛伏期，給患者造成較大健康威脅，院內(nèi)感染已成為影響公民健康的重大公共問題，如何降低院內(nèi)感染發(fā)生率是醫(yī)院感染管理相關(guān)工作人員一直關(guān)注的熱點問題［1］。透明監(jiān)管模式其核心含義是為了促進監(jiān)管目標(biāo)的達成，采用強制性手段將真實、結(jié)構(gòu)化、特定信息進行公開［2］。1990年英國醫(yī)院感染國家監(jiān)測計劃將耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）血流感染納入國家強制報告計劃后5年，MRSA血流感染率下降56%［3-4］。目前，我國透明監(jiān)管模式在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用較為有限，未進行普及，為探索該模式在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用效果，作者比較應(yīng)用前后的結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)及結(jié)果指標(biāo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2019年12月本院各臨床科室院內(nèi)感染的質(zhì)控月報表，其中2018年1月至12月為透明監(jiān)管模式實施前數(shù)據(jù)，2019年1月至12月為透明監(jiān)管模式實施后數(shù)據(jù)。

1.2 方法 2018年1月至12月本院對院內(nèi)感染的預(yù)防和控制行常規(guī)管理，由護理人員通過日常的兼職管理工作開展傳染病、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、職業(yè)暴露等方面的監(jiān)督及檢查。2019年1月至12月本院對院內(nèi)感染的預(yù)防和控制實施透明監(jiān)管模式：（1）建立透明監(jiān)管模式，組建專項微信群，群內(nèi)主要成員有分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、檢驗科、護理部、醫(yī)院感染管理科等職能部門負(fù)責(zé)人、計算機中心、后勤處、各科室主任、醫(yī)療副主任及護士長，方便臨床科室和相關(guān)職能部門能及時知曉公開的指標(biāo)數(shù)據(jù)情況。由醫(yī)院感染科專職人員負(fù)責(zé)統(tǒng)計各科室每季度的各項指標(biāo)數(shù)據(jù)，標(biāo)注每項指標(biāo)的前5名和后5名的科室，然后以簡報的形式公開透明統(tǒng)計結(jié)果在OA平臺及微信群。此外以圖表形式將各項醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)公開透明在各科室主任、醫(yī)療副主任和護士長的OA平臺個人賬號上。（2）選擇透明公開的醫(yī)院感染指標(biāo)，包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)，結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括院感管理規(guī)則制定流程健全情況、院感管理制度落實情況、院感控制知識掌握情況及科室成立院感管理工作小組；過程指標(biāo)包括手衛(wèi)生合格率、醫(yī)療廢物管理合格率、環(huán)境清潔消毒合格率、多重耐藥核心防控設(shè)施合格率；結(jié)果指標(biāo)包括. 耐碳青霉烯類鮑氏不動桿菌檢出率、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出率、耐碳青霉烯類大腸埃希菌檢出率、耐萬古霉素腸球菌檢出率。（3）收集指標(biāo)的數(shù)據(jù)，每季度由醫(yī)院感染管理科專職人員深入各臨床科室檢查獲得結(jié)構(gòu)指標(biāo)及部分過程指標(biāo)的數(shù)據(jù)。每季度檢查1次結(jié)構(gòu)指標(biāo)，每季度每個科室檢查3個手衛(wèi)生設(shè)施，手衛(wèi)生正確性、手衛(wèi)生知識知曉情況、手衛(wèi)生磷酸腺苷熒光技術(shù)（ATP）檢測、環(huán)境物表ATP檢測及清潔工具ATP檢測各2個，6個手衛(wèi)生依從性，1次醫(yī)院廢物管理；由醫(yī)院感染管理科專職人員核查各自包干區(qū)多重耐藥菌患者的核心防控措施情況獲得數(shù)據(jù)，每例患者在院期間均核查1次。手、清潔工具、環(huán)境物表ATP檢測值≤100RLU判斷為合格，合格率=檢查合格次數(shù)/檢查總次數(shù)×100%。通過醫(yī)院感染實施監(jiān)控系統(tǒng)獲得結(jié)構(gòu)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，參考《醫(yī)院感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集及質(zhì)量控制指標(biāo)集實施指南（2016版）》計算結(jié)果指標(biāo)［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS.220統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，若P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后結(jié)構(gòu)指標(biāo)合格率比較 見表1。

表1 干預(yù)前后結(jié)構(gòu)指標(biāo)合格率比較

2.2 干預(yù)前后過程指標(biāo)合格率的比較 見表2。

表2 干預(yù)前后過程指標(biāo)合格率的比較

2.3 干預(yù)前后結(jié)果指標(biāo)檢出率比較 見表3。

表3 干預(yù)前后結(jié)果指標(biāo)檢出率比較（n）

3 討論

國外的透明監(jiān)管模式由具備監(jiān)管意圖的公眾機構(gòu)或私人強制披露信息，是政府改革的重要前沿，曾被應(yīng)用至銀行抵押貸款報告、食品標(biāo)簽系統(tǒng)、醫(yī)療安全改進等領(lǐng)域，其具體機制為，事先建立透明監(jiān)管應(yīng)披露的信息系統(tǒng)，明確透明監(jiān)管信息公開者及使用者，在信息公開者披露相關(guān)信息后使用者在其相關(guān)決策中加入對所披露信息的回應(yīng)，新的決策實施后又對信息公開者的行為產(chǎn)生影響［6］。透明監(jiān)管模式作為一種促進醫(yī)療質(zhì)量改進的工具，國內(nèi)外多項研究證實其明顯的應(yīng)用效果［7-8］。但既往應(yīng)用過程中僅少數(shù)指標(biāo)被納入，且在目前信息化技術(shù)高速發(fā)展的大背景下，可以降低同時監(jiān)測多項指標(biāo)的難度，使透明監(jiān)管更加高效。

本資料結(jié)果顯示，干預(yù)后院感管理各結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)（手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、環(huán)境清潔消毒、多重耐藥核心防控設(shè)施）均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)構(gòu)指標(biāo)是反映院感管理組成結(jié)構(gòu)的重要指標(biāo)，包括制度結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、工作結(jié)構(gòu)等，而過程指標(biāo)反映院感工作開展過程中各種措施實施的質(zhì)量，結(jié)果指標(biāo)反映院感管理的最終效果。本資料中，實施透明監(jiān)管模式后取得較為滿意的院感管理質(zhì)量，與文獻報道結(jié)果一致［9］。美國通過20年左右的醫(yī)院感染透明監(jiān)管，使院內(nèi)感染發(fā)生率大幅度下降［10］。韓穎等［11］在新生兒科醫(yī)務(wù)人員中開展透明監(jiān)管相關(guān)工作后，手衛(wèi)生依從率由實施前的50.42%提高至實施后的81.67%，手消毒劑消耗量、環(huán)境物表清潔達標(biāo)率、多重耐藥菌核心防控措施落實率均在實施后提高，與實施前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。上述研究表明透明監(jiān)管對于醫(yī)院感染管理質(zhì)量的提升具有積極意義。以公開透明的方式披露醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)使科室負(fù)責(zé)人知曉感染控制情況，重點提示出排位較低的科室及相關(guān)未達標(biāo)的項目，以科室榮譽感為載體使醫(yī)務(wù)人員提高對自身的要求，完善、細(xì)化醫(yī)療操作過程中的無菌流程［12-13］。同時定期開展對科室薄弱環(huán)節(jié)的培訓(xùn)，加強醫(yī)院感染管理，故使過程指標(biāo)達標(biāo)率提高。

多重耐藥菌感染可導(dǎo)致重癥肺炎、敗血癥、腎炎等嚴(yán)重后果，病死率較高。本資料結(jié)果顯示，實施透明監(jiān)管后結(jié)果指標(biāo)檢出率低于實施前。目前不同國家披露的醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)的數(shù)量及類別均存在差異。結(jié)構(gòu)指標(biāo)主要體現(xiàn)管理的相關(guān)數(shù)據(jù)，存在較多的主觀評價，過程指標(biāo)及結(jié)果指標(biāo)具有較多的客觀數(shù)據(jù)支撐，內(nèi)容較為量化及標(biāo)準(zhǔn)化，更適合公開。通過實施透明監(jiān)管，不斷補充和完善院感管理的規(guī)章和制度，醫(yī)院感染管理質(zhì)量得到規(guī)范和提高，醫(yī)務(wù)人員控制感染意識逐步加強，控制措施得到落實。醫(yī)院感染管理只有按照標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化的原則不斷完善醫(yī)院感染管理模式，才能更好地控制醫(yī)院感染和促進醫(yī)院感染工作的不斷改進和持續(xù)發(fā)展。

綜上所述，透明監(jiān)管模式可提升結(jié)構(gòu)指標(biāo)合格率、過程指標(biāo)合格率，降低結(jié)果指標(biāo)檢出率，是一種有效提升醫(yī)院感染管理質(zhì)量的措施。