熊小龍 王廣積 方業(yè)漢 杜秀藩 黃暉 葉志方

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，對(duì)于PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)治療臨床上采用開放切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定[1-5]。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)在各類關(guān)節(jié)損傷中的廣泛應(yīng)用，臨床上采用關(guān)節(jié)鏡下治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是常規(guī)治療手段[6-8]。我科采用關(guān)節(jié)鏡下單骨道雙Endobutton固定治療22例PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折病人?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013年1月～2018年1月我科行關(guān)節(jié)鏡下單骨道雙Endobutton固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折病人22例，男13例，女9例；年齡13～66歲，平均年齡36.2歲。左膝10例，右膝12例。運(yùn)動(dòng)傷7例，交通傷15例，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、屈伸活動(dòng)受限及不能站立行走。所有病人術(shù)前均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片(圖1)、三維CT(圖2)及MRI(圖3)影像學(xué)檢查。骨折Meyers分型為Ⅱ型8例，Ⅲ型14例。術(shù)前CT矢狀位骨折塊最大位移距離為(6.6±1.4)mm；術(shù)前膝關(guān)節(jié)松弛度分度為Ⅰ度1例、Ⅱ度15例、Ⅲ度6例。IKDC分級(jí)為C級(jí)14例，D級(jí)8例。術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)為(5.5±1.2)分，Lysholm評(píng)分為(14.7±2.3)分，膝關(guān)節(jié)屈曲度為(44.6±9.9)°。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～7天，平均2.9天。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折3周以內(nèi)；(2)膝關(guān)節(jié)后抽屜試驗(yàn)≥2度；(3)術(shù)前MRI檢查顯示PCL纖維連續(xù)性完整，不合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)損傷；(4)CT檢查提示骨折塊移位>5 mm或Meyers分型為Ⅱ、Ⅲ型；(5)術(shù)后3個(gè)月行X線復(fù)查骨愈合。

二、方法

1.手術(shù)方式：通過(guò)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路常規(guī)進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡按順序檢查膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行常規(guī)清理。鏡下探查PCL松弛，膝關(guān)節(jié)屈曲90°下關(guān)節(jié)鏡自股骨內(nèi)側(cè)髁與PCL之間進(jìn)入后內(nèi)側(cè)室，建立后內(nèi)側(cè)入路，清理后內(nèi)間室滑膜，通過(guò)交換棒自后內(nèi)側(cè)進(jìn)入到后外間室，建立后外側(cè)入路，清理后外間室滑膜，顯露骨折塊斷端，刨刀清理骨折塊下淤血塊并新鮮化處理(圖4)，自前內(nèi)側(cè)入路插入PCL定位器，頭端于骨折塊上進(jìn)行加壓(圖5)，尾端定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，鏡下見骨折塊下間隙減小，骨折復(fù)位滿意，電鉆帶2.0 mm克氏針自PCL定位器尾端建立一條骨道通過(guò)骨折塊(圖6)，撤出PCL定位器和退出克氏針，使用半月板前角直形縫合器帶PDS線環(huán)自骨道遠(yuǎn)端進(jìn)入骨道，鏡下可見PDS線穿出骨折塊作為牽引線(圖7)，自后內(nèi)側(cè)入路將PDS線帶出，取出半月板前角直形縫合器，將帶Endobutton的高強(qiáng)線通過(guò)PDS線從后內(nèi)側(cè)入路經(jīng)骨道引出脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，Endobutton于骨折塊表面(圖8)，高強(qiáng)線拉緊后遠(yuǎn)端穿過(guò)Endobutton打結(jié)固定于脛骨前側(cè)，鏡下探查見骨折塊穩(wěn)固，后交叉韌帶緊張度增強(qiáng)，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口。

2.術(shù)后處理：所有病人術(shù)后均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片檢查(圖9)，佩戴可調(diào)節(jié)支具固定保護(hù)，2周內(nèi)可調(diào)節(jié)支具固定于0°位保護(hù)，固定期間行股四頭肌收縮、直腿抬高和踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，第3周開始主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周可扶拐佩戴支具部分負(fù)重行走，術(shù)后8周佩戴支具下完全負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月拍片復(fù)查骨愈合后去除支具正常行走。

3.臨床評(píng)估：記錄病人術(shù)前及術(shù)后CT矢狀位骨折塊最大位移距離，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前1天及術(shù)后3、6、12和24個(gè)月按照膝關(guān)節(jié)松弛度、IKDC分級(jí)、VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分和膝關(guān)節(jié)屈曲度對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

病人均順利完成手術(shù)，術(shù)中探查無(wú)相關(guān)繼發(fā)損傷，手術(shù)時(shí)間33～52分鐘，平均41.5分鐘。術(shù)后病人CT矢狀位最大位移距離為(1.5±0.6)mm，術(shù)前為(6.6±1.4)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前后各個(gè)時(shí)期膝關(guān)節(jié)松弛度及IKDC分級(jí)比較見表1，手術(shù)前后各個(gè)時(shí)期VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分和膝關(guān)節(jié)屈曲度比較見表2。結(jié)果表明，術(shù)后各個(gè)時(shí)期膝關(guān)節(jié)松弛度較術(shù)前改善(P<0.05)；術(shù)后各個(gè)時(shí)期IKDC分級(jí)、VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分和膝關(guān)節(jié)屈曲度均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；術(shù)后6、12和24個(gè)月IKDC分級(jí)、VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分和膝關(guān)節(jié)屈曲度較術(shù)后3個(gè)月明顯改善(P<0.05)；術(shù)后12、24個(gè)月VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分和膝關(guān)節(jié)屈曲度較術(shù)后6個(gè)月明顯改善(P<0.05)；術(shù)后24個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月比較無(wú)顯著差異性(P>0.05)；術(shù)后24個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)松弛度均為陰性，IKDC分級(jí)均為A級(jí)，VAS評(píng)分為(0.1±0.3)分，Lysholm評(píng)分為(96.1±4.3)分，膝關(guān)節(jié)屈曲度為(129.3±6.4)°，均較術(shù)前明顯改善(z=-6.223,P<0.05；z=-6.208,P<0.05；t=19.671,P<0.05；t=-69.752,P<0.05；t=-38.659,P<0.05)。

表1 手術(shù)前后各時(shí)期膝關(guān)節(jié)松弛度、IKDC分級(jí)比較(例)

圖1 PCL脛骨撕脫性骨折術(shù)前側(cè)位X線片 圖2 PCL脛骨撕脫性骨折術(shù)前矢狀位CT片 圖3 PCL脛骨撕脫性骨折術(shù)前矢狀位MRI 圖4 術(shù)中清理骨折塊間淤血，新鮮化骨床 圖5 術(shù)中使用后叉定位器予以骨折塊復(fù)位加壓 圖6 術(shù)中2 mm克氏針鉆取單骨道穿過(guò)骨折塊表面 圖7 術(shù)中采用半月板前角直形縫合器帶PDS線環(huán)自骨道遠(yuǎn)端進(jìn)入骨道，鏡下可見PDS線穿出骨折塊 圖8 術(shù)中經(jīng)過(guò)PDS線牽引使Endobutton于骨折塊表面加壓固定 圖9 PCL脛骨撕脫性骨折術(shù)后側(cè)位X線片

表2 手術(shù)前后各時(shí)期VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分和膝關(guān)節(jié)屈曲度比較

術(shù)后所有病人切口均一期愈合，未發(fā)生術(shù)后感染、血管神經(jīng)損傷及屈伸功能障礙等并發(fā)癥。病人均獲得門診規(guī)律有效隨訪，末次隨訪時(shí)間為術(shù)后24個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查拍片顯示骨折均獲得愈合。

討論

PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折移位后常造成繼發(fā)性骨軟骨損傷和關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[9]。對(duì)于撕脫骨折塊位移≥5 mm或MeyersⅡ型以上建議盡早手術(shù)治療[10-11]，有利于早期康復(fù)功能鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。對(duì)于有移位的骨折即使骨塊與骨床間獲得纖維連接或骨性連接，會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)，影響膝關(guān)節(jié)功能，早期手術(shù)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性很有必要，可以取得更好的臨床效果[8,12-13]。

目前，對(duì)于移位的PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下治療的方法比較多，有單骨道縫線結(jié)合錨釘固定、雙骨道縫線固定、雙骨道縫線結(jié)合鈦質(zhì)紐扣固定、雙骨道縫線結(jié)合鋼絲固定等，均能取得一定的臨床療效。關(guān)節(jié)鏡下縫線捆扎固定或采用雙骨道手術(shù)步驟多，操作復(fù)雜，術(shù)中損傷大，增加了手術(shù)時(shí)間。我們采用單骨道雙Endobutton固定PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，平均手術(shù)時(shí)間41.5分鐘，均少于采取縫線的固定方式[8,12]。我們術(shù)中先使用2.0 mm克氏針建立單骨道，然后直接采用半月板前角直形縫合器將PDS牽引線帶入骨道進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，一次過(guò)線達(dá)到固定效果，手術(shù)操作步驟少，且術(shù)中采用單骨道不僅能節(jié)省手術(shù)時(shí)間，還減少了損傷，雙Endobutton術(shù)后同樣能取得固定所需的強(qiáng)度。Hapa等[14]研究表明，采用關(guān)節(jié)鏡下Endobutton固定比單純高強(qiáng)縫線和帶線錨釘固定具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。本研究中22例病人術(shù)后矢狀位CT最大位移距離較術(shù)前明顯減少，術(shù)后膝關(guān)節(jié)松弛度較術(shù)前明顯改善，表明術(shù)后骨折塊復(fù)位效果滿意，術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定性。本研究中有1例13歲骨骺未閉合病人，骨折塊移位距離>5 mm，膝關(guān)節(jié)松弛度為Ⅱ度，后向不穩(wěn)，Meyers分型為Ⅱ型，我們術(shù)中使用2 mm光滑克氏針以及單骨道對(duì)骨骺損傷程度均達(dá)到最小。

本研究中所有病人于術(shù)后3、6、12及24個(gè)月進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示術(shù)后各個(gè)時(shí)期VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸緩解，術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月間比較無(wú)明顯差異，表明病人從術(shù)前到術(shù)后12月疼痛逐漸緩解，12個(gè)月后基本恢復(fù)到傷前水平。在膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)上，研究顯示術(shù)后IKDC分級(jí)、Lysholm評(píng)分和膝關(guān)節(jié)屈曲度均較術(shù)前明顯改善，術(shù)前到術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月間比較無(wú)明顯差異。22例病人Lysholm評(píng)分在術(shù)后12個(gè)月時(shí)平均為96.2分，表明膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)到正常水平。Sabat等[15]研究顯示，采用關(guān)節(jié)鏡下單骨道縫線固定治療20例PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折病人，Lysholm評(píng)分在術(shù)后1年隨訪時(shí)平均為95.3分，與本研究術(shù)后1年時(shí)接近一致。關(guān)節(jié)鏡下單骨道雙Endobutton治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)步驟少節(jié)省了手術(shù)時(shí)間；(2)單骨道的骨性損傷小；(3)對(duì)骨折塊復(fù)位后固定強(qiáng)度高。