陳小波 舒愛華 王強(qiáng) 程傳喜

髂腹股溝入路骨盆和髖臼骨折手術(shù)病人術(shù)后會出現(xiàn)中到重度的疼痛，不僅影響術(shù)后康復(fù)，還增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，甚至發(fā)展為慢性疼痛[1]。骨盆和髖臼手術(shù)部位神經(jīng)支配復(fù)雜，目前尚缺乏理想有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[2]。近年來腰方肌阻滯(quadratus lumborum biock,QLB)被廣泛用于腹股溝及髖關(guān)節(jié)等腰叢支配區(qū)域手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[3-4]。本研究探討腰方肌阻滯用于此類手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效。

對象與方法

一、對象

選擇本院2017年6月～2019年6月?lián)衿谛泄桥韬腕y臼骨折術(shù)病人50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對照組(S組)和QLB組(B組)，每組各25例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有局麻藥過敏及對本研究所用藥物過敏史，穿刺部位皮膚或肌肉有感染、破潰、腫瘤、外傷手術(shù)史，存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，存在全身性感染、心肺功能障礙、凝血功能障礙。兩組病人性別、年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，取得病人及家屬同意并簽署知情同意書。

二、方法

1.麻醉方法：兩組病人入室后均常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。開放靜脈，給予復(fù)方乳酸鈉林格氏液500 ml滴注。依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。肌松效果滿意后氣管插管，采用容量控制模式機(jī)械通氣，不同潮氣量(VT)6～8 ml/kg，呼吸頻率(RR)8～12次/分，吸呼比(I∶E)1∶2，維持二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚每小時4～8 mg/kg、瑞芬太尼每分鐘0.1～0.2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨每小時0.06～0.12 mg/kg，持續(xù)泵注，維持BIS值在40～60。術(shù)中根據(jù)病人血壓心率波動及BIS值，調(diào)節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼泵速，配合血管活性藥物維持血壓、心率波動幅度不低于基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束前30分鐘給予托烷司瓊5 mg，靜脈滴注，氟比洛芬酯1 mg/kg，靜脈滴注，并接PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛，配方為舒芬太尼150 μg加生理鹽水稀釋到150 ml。首劑量為5 ml，無背景輸注劑量，單次按壓劑量為3 ml,鎖定時間15分鐘。拔管后送PACU觀察，生命體征穩(wěn)定后送回病房。若術(shù)后疼痛按壓鎮(zhèn)痛泵效果不佳，且VAS評分>4分，則每次予以氟比洛芬酯50 mg靜脈滴注。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人靜息和運動狀態(tài)VAS評分比較

2.超聲引導(dǎo)下QLB方法：麻醉誘導(dǎo)及氣管插管后將病人安放于側(cè)臥位，患側(cè)在上，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)輕微屈曲。頭下墊枕，健側(cè)下腹部墊枕便于顯示。采用索諾聲便攜式超聲進(jìn)行操作，嚴(yán)格皮膚消毒，采用平面內(nèi)入路由后向前進(jìn)針，2～6 MHz凸陣探頭橫向置于側(cè)腹部腋后線，從頭端肋下緣至髂嵴掃查，超聲探頭略向后向尾側(cè)傾斜，直到在L4橫突水平可以清晰顯示腰方肌[5]。掃查識別前方腰大肌，后方的豎脊肌，針尖逐層到達(dá)腰方肌和腰大肌之間的筋膜，回抽無血后，注入0.375%羅哌卡因25 ml，見藥液沿筋膜間隙擴(kuò)散。S組不行QLB阻滯。

3.觀察指標(biāo)：術(shù)后由同一名麻醉護(hù)士記錄術(shù)后2小時(T1)、6小時(T2)、12小時(T3)、24小時(T4)、36小時(T5)、48小時(T6) 靜息VAS評分及術(shù)后T4～T6時間運動狀態(tài)VAS評分。記錄術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后 PCIA有效按壓次數(shù)、術(shù)后氟比洛芬酯用量及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.與S組比較，B組 T1～T6時間點靜息狀態(tài)VAS評分和T4～T6時間點運動狀態(tài)VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.與S組比較，B組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后氟比洛芬酯用量及術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人鎮(zhèn)痛藥物需求及術(shù)后PCIA有效次數(shù)比較

3.與S組比較，B組術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組病人術(shù)后嗜睡及其他并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)比較(例，%)

討論

QLB是一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，由Blanco于2007年首先提出[6]。作用機(jī)制為將局麻藥物注入到腰方肌周圍的筋膜內(nèi)，藥物沿腹橫筋膜及弓狀韌帶向后擴(kuò)散至腰椎旁間隙，向前擴(kuò)散至腹橫肌、腰方肌，向外擴(kuò)散至髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)，達(dá)到椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果[3,7]。目前，QLB主要用于臀肌入路髖關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[6]，也有報道將QLB用于腹部剖宮產(chǎn)手術(shù)及腹部腔鏡手術(shù)[8-9]。有研究表明，在腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中QLB鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹橫肌筋膜平面阻滯，這可能與QLB藥物向后擴(kuò)散，阻斷交感神經(jīng)，達(dá)到阻滯內(nèi)臟痛的效果有關(guān)[10]。

髂腹股溝入路治療骨盆骨折及髖臼骨折是常見的手術(shù)入路之一，適用于骨盆前壁、前柱及恥骨高位骨折[11]。此類手術(shù)手術(shù)部位較深，手術(shù)創(chuàng)傷較大，鄰近皮膚及內(nèi)臟神經(jīng)支配復(fù)雜，術(shù)后疼痛較為劇烈，有效的鎮(zhèn)痛對于病人康復(fù)至關(guān)重要[12]。有效的QLB可阻滯包括前腹壁、髂腹股溝區(qū)域、髖關(guān)節(jié)區(qū)域支配的神經(jīng)，基于此理論，本研究將QLB應(yīng)用于髂腹股溝入路骨盆骨折及髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的鎮(zhèn)痛。

本研究比較了術(shù)后48小時，QLB阻滯對病人術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的影響。研究結(jié)果顯示，阻滯后B組靜息和運動狀態(tài)VAS評分明顯低于S組，并且B組在阻滯后48小時內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)明顯少于S組。這可能與QLB阻滯了髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)及髂腹股溝區(qū)內(nèi)臟神經(jīng)有關(guān)。B組病人術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，這可能與QLB的良好鎮(zhèn)痛效果使術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的用量減少有關(guān)。

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下的QLB用于髂腹股溝入路骨盆和髖臼手術(shù)安全有效，減少了術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的用量，有效緩解了病人術(shù)后疼痛，降低了術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。