許玉春 李介秋 李軼輝

慢性靜脈性潰瘍?yōu)橄轮造o脈功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)最嚴(yán)重和最難治的并發(fā)癥，發(fā)病率約0.4%～1.3%[1]。12%～14%的CVI病人存在靜脈性潰瘍,該病與遠(yuǎn)端靜脈高壓有關(guān)[2]。下肢靜脈性潰瘍的嚴(yán)重程度與小腿功能不全的交通支靜脈數(shù)量、內(nèi)徑及血液返流時間密切相關(guān)。本文擬探討小腿交通支靜脈內(nèi)徑與下肢靜脈性潰瘍的相關(guān)性。

對象與方法

一、對象

我院2016年1月～2020年1月收治的60例單條下肢靜脈性潰瘍病人(觀察組)，男35例，女25例，年齡20～75歲，平均年齡53歲，病程2個月～8年，左下肢32例，右下肢28例；內(nèi)踝28例，外踝6例，小腿內(nèi)側(cè)22例，脛前4例；初發(fā)45例，反復(fù)發(fā)作>2次15例。均有潰瘍、肢體腫脹、沉重感、靜脈性皮膚營養(yǎng)障礙，其中大面積皮膚色素沉著42例，淤積皮炎10例，皮膚纖維性硬化8例。臨床、病因、解剖、病理(CEAP)分類為C5級45例，C6級15例[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：僅1條下肢有靜脈性潰瘍，無下肢靜脈曲張，無下肢水腫。同期門診體檢者作為對照組,C0級10例，C1級15例，C2級15例，C3級15例，C4級5例，均無下肢靜脈性潰瘍。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，取得病人及家屬同意并簽署知情同意書。

二、方法

入組病人均行下肢靜脈彩超多普勒超聲檢查，檢查儀器選擇GELOGIO-7型，設(shè)置線陣探頭頻率為6～10 MHZ。指導(dǎo)病人保持平躺、放松，外展下肢并保持外旋，對下肢深靜脈進(jìn)行全面探查，對交通支靜脈進(jìn)行重點探查。參照Rhodes等[4]將小腿分成上段、下段及后部描述。下段較固定的交通支靜脈包括cockettⅠ、cockettⅡ、cockettⅢ、踝周交通靜脈；上段包括Boyd交通靜脈，后部包括腓腸肌交通靜脈以及其他無名交通靜脈。經(jīng)內(nèi)踝部位往上一直到膝下實施連續(xù)掃查，觀察病人小腿外側(cè)及內(nèi)側(cè)、正后方是否存在與深淺靜脈間血管結(jié)構(gòu)連接及擴(kuò)張結(jié)構(gòu)。通過彩色多普勒血流顯像確定交通靜脈，順著交通靜脈走向?qū)嵤M切、斜切探查，注意不要讓探頭對血管形成壓迫。于二維超聲像圖上對血管內(nèi)徑進(jìn)行測量。另外行交通支靜脈加壓、釋放實驗，對交通支靜脈流速改變情況進(jìn)行觀察，即距離足底(13±1.0)cm的cockettⅠ組交通靜脈，距離足底(18±1.0)cm的cockettⅡ組交通靜脈以及距離足底(24±1.0)cm的cockettⅢ組交通靜脈[5]。對每例病人用彩超探頭分別查找出cockettⅠ、cockettⅡ、cockettⅢ三支交通靜脈，并測量其內(nèi)徑及返流時間,另外對潰瘍的周圍2 cm范圍實施探查，觀察有無擴(kuò)張的異常交通支靜脈，全部數(shù)據(jù)/圖像通過計算機(jī)進(jìn)行儲存。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

觀察組彩色多普勒檢查均顯示有交通支靜脈功能不全，二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)，與深靜脈、淺靜脈間連接的迂曲擴(kuò)張無回聲結(jié)構(gòu)中，35條與大隱靜脈-脛后靜脈間相連接，15條與大隱靜脈-小腿肌間靜脈相連接，10條與肌間靜脈、小隱靜脈-腓靜脈相連接，管徑最小4.1 mm，最大4.8 mm，潰瘍周圍無粗大的異常交通支靜脈，彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，通過開展加壓釋放試驗，以上各處管腔中都能夠發(fā)現(xiàn)從深到前向靜脈匯入血流信號，脈沖多普勒檢查發(fā)現(xiàn)雙向血流，反向血流時間5.0～6.5 s。對照組60例體檢者隨機(jī)選一條下肢行行彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)，與深靜脈、淺靜脈間連接的迂曲擴(kuò)張無回聲結(jié)構(gòu)中，38條與大隱靜脈-脛后靜脈間相連接，12條與大隱靜脈-小腿肌間靜脈相連接，10條與肌間靜脈、小隱靜脈-腓靜脈相連接，管徑最小2.2 mm，最大3.3 mm，反向血流時間2.3～3.5 s。

觀察組和對照組的下肢交通支靜脈內(nèi)徑比較見表1。觀察組和對照組的下肢交通支靜脈返流時間比較見表2。

表1 兩組交通支靜脈內(nèi)徑大小比較(cm)

表2 兩組交通支靜脈返流時間的比較(s)

討論

下肢靜脈性潰瘍發(fā)病率高，潰瘍經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，被形象地稱為“老爛腿”。引起下肢靜脈性潰瘍的常見因素有大隱靜脈瓣膜功能不全、深靜脈瓣膜功能不全、交通支靜脈瓣膜功能不全、慢性下肢深靜脈血栓形成引起的深靜脈阻塞等。既往認(rèn)為皮膚改變和潰瘍是淺靜脈曲張和深靜脈功能不全的結(jié)果，但現(xiàn)在人們逐漸認(rèn)識到交通支靜脈功能不全在下肢靜脈性潰瘍形成、發(fā)展中發(fā)揮著極為重要的作用。王深明等[6]一組病例報道97.5%的潰瘍與交通支靜脈功能不全有關(guān)。

交通支靜脈內(nèi)徑多大時下肢會出現(xiàn)靜脈性潰瘍，目前臨床上尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。交通支靜脈是連接淺靜脈與深靜脈的靜脈血管，具有單向瓣膜，保障血液由淺靜脈流向深靜脈，生理狀況下穿靜脈纖細(xì)，無返流，病理狀況下，交通支靜脈瓣膜功能受損，出現(xiàn)交通支靜脈內(nèi)徑增粗、返流。下肢近心端靜脈管徑較粗，管壁厚，而小腿遠(yuǎn)心端靜脈管徑較細(xì)，管壁薄，遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓力高于近側(cè)，導(dǎo)致交通支靜脈曲張返流容易發(fā)生在小腿中下段，造成下肢皮膚營養(yǎng)不良性病變及潰瘍[7]。下肢重要的交通支靜脈有數(shù)條，主要位于內(nèi)踝的cockettⅠ交通支，位于小腿內(nèi)側(cè)中部的cockettⅢ交通支，以及兩者之間的cockettⅡ交通支。小腿交通支靜脈在靜脈性潰瘍中起著非常重要的作用，交通支靜脈功能正常時，在瓣膜的作用下使血液經(jīng)下肢淺靜脈系統(tǒng)單向回流到深靜脈系統(tǒng)中，如果交通支靜脈功能異常，下肢深靜脈中血流會經(jīng)交通支靜脈發(fā)生逆流，返流到淺靜脈中，從而引起下肢長期的慢性靜脈高壓，進(jìn)一步可導(dǎo)致毛細(xì)血管循環(huán)功能不全，引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，白細(xì)胞黏附激活、嵌入皮膚微循環(huán)，毛細(xì)血管擴(kuò)張、迂曲和通透性增加，導(dǎo)致皮膚微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終引起靜脈性潰瘍[8-9]。

交通支靜脈的數(shù)量及直徑與皮膚病變密切相關(guān)，尤其是存在雙向血流(功能不全)的交通支靜脈，交通支靜脈內(nèi)徑越大，返流時間越長，下肢CEAP分級越高。交通支靜脈內(nèi)徑3.3 mm是引起交通支靜脈功能不全的分水嶺，交通支靜脈內(nèi)徑在3.3～4.0 mm之間時，同時滿足交通支靜脈返流時間>0.35 s，才能診斷交通支靜脈功能不全。本組觀察組病例交通支靜脈內(nèi)徑均>4 mm，返流時間均>0.5 s。只要交通支靜脈內(nèi)徑>4 mm，無論交通支靜脈返流時間多長，均可診斷交通支靜脈功能不全。交通支靜脈內(nèi)徑<4 mm下肢出現(xiàn)靜脈性潰瘍的可能性小，交通支靜脈內(nèi)徑>4 mm出現(xiàn)下肢靜脈性潰瘍的可能性大，可以將交通支靜脈內(nèi)徑>4 mm作為出現(xiàn)靜脈性潰瘍的臨界值，即作為行下肢交通支靜脈結(jié)扎的手術(shù)指征，即行Linton手術(shù)或SEPS手術(shù)(腔鏡深筋膜下交通支離斷術(shù))的手術(shù)指征，交通支靜脈內(nèi)徑<4 mm時保守治療，交通支靜脈內(nèi)徑>4 mm時行小腿交通支靜脈結(jié)扎。本組觀察組病人小腿穿支靜脈內(nèi)徑均>4 mm,全部行手術(shù)治療，其中45例病人下肢靜脈潰瘍周圍瘢痕粘連輕、面積小，深筋膜下游離較容易，采用了腹腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)；另15例病人潰瘍周圍瘢痕粘連嚴(yán)重，深筋膜下游離較困難，采用了傳統(tǒng)的Linton手術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗凝及傷口換藥治療，60例病人均治愈出院，隨訪至今尚未發(fā)現(xiàn)靜脈潰瘍復(fù)發(fā)者。本組觀察組病人術(shù)前彩超檢查潰瘍周圍未見粗大的異常交通支靜脈，若潰瘍周圍發(fā)現(xiàn)粗大的異常交通支靜脈，要將其結(jié)扎，潰瘍才會愈合。

本研究為回顧性研究，樣本數(shù)量有限，只考慮了主要交通支靜脈對靜脈性潰瘍的影響，對一些沒有解剖名稱的細(xì)小交通支靜脈的影響沒有考慮在內(nèi)，其結(jié)果是否適合合并有大隱靜脈曲張或下肢深靜脈瓣膜功能不全的病人還有待進(jìn)一步研究。