李明博 李衛(wèi)民 殷強(qiáng) 張爽

病人，男，47歲。發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝包塊3天，不能回納于2019年3月13日急診入院。病人3天前無(wú)誘因出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊，伴脹痛，咳嗽時(shí)包塊疼痛加重。既往病史無(wú)特殊，體格檢查：腹軟，右下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及一5 cm×6 cm的包塊，質(zhì)韌，表面無(wú)紅腫，無(wú)破潰，壓之疼痛，活動(dòng)度差，平臥位包塊不消失，腸鳴音可。查血白細(xì)胞17.66×109/L，中性粒細(xì)胞比率87.5%，紅細(xì)胞4.46×1012/L，血紅蛋白137 g/L，血小板192×109/L，凝血功能正常。生化全套：超敏C反應(yīng)蛋白322.24 mg/L。全腹CT檢查提示右側(cè)腹股溝疝嵌頓(多為回腸)伴局部腸壁腫脹并周?chē)鷿B出(圖1)。入院后3小時(shí)行右側(cè)腹股溝嵌頓疝松解術(shù)+剖腹探查術(shù)，右側(cè)腹股溝斜切口逐層切開(kāi)，打開(kāi)疝囊，大量膿液流出，見(jiàn)一長(zhǎng)約6 cm條索狀腫物嵌頓于內(nèi)環(huán)口，顏色發(fā)黑，表面較多膿苔覆蓋，松解疝囊頸部，沿內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹腔，見(jiàn)回盲部緊密粘連于內(nèi)環(huán)口附近，嵌頓腫物考慮為闌尾，腹腔內(nèi)腸管稍擴(kuò)張(圖2)。術(shù)中診斷為右側(cè)腹股溝嵌頓疝，壞死性闌尾炎并膿腫形成。先行結(jié)扎并離斷闌尾系膜直至闌尾根部，距闌尾根部約0.5 cm雙重絲線(xiàn)結(jié)扎后切斷闌尾，荷包縫合包埋根部殘端滿(mǎn)意后，再次探查腹腔未見(jiàn)明顯異常，放置引流管。然后分離疝囊周?chē)M織，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜及疝囊，將腹橫筋膜與腹股溝韌帶縫合數(shù)針加固內(nèi)環(huán)口，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后病理檢查：急性蜂窩織性闌尾炎(圖3)。術(shù)后予以抗感染及對(duì)癥支持治療，每日換藥。術(shù)后8天出院，切口愈合可。

圖1 全腹CT

圖2 術(shù)中闌尾

圖3 術(shù)后闌尾病理活檢(HE，10×400)

討論Amyand疝的定義為腹股溝嵌頓疝的疝囊內(nèi)容物為闌尾，發(fā)生率較低(0.1%)，穿孔性闌尾炎的發(fā)生率更低(0.01%)[1]。Amyand疝的癥狀和體征與其他嵌頓疝相似，腹部B超或CT檢查可以輔助診斷，但術(shù)前難以確診，一般在術(shù)中明確。

Losanoff和Basson創(chuàng)建了一個(gè)分型系統(tǒng)及對(duì)應(yīng)的處理原則[1]，Ⅰ型，正常闌尾，還納闌尾，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。Ⅱ型，闌尾發(fā)炎，無(wú)腹腔感染，經(jīng)疝切口的闌尾切除及傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。Ⅲ型，闌尾發(fā)炎并腹腔感染，經(jīng)腹闌尾切除及傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。Ⅳ型，闌尾炎癥合并其他腹部病變；Ⅲ型手術(shù)方法和處理伴隨疾病。目前對(duì)于Ⅲ～Ⅳ型手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)：避免行補(bǔ)片修復(fù)，但Ⅰ～Ⅱ型仍有爭(zhēng)議。Perrotti等[1]描述了1例病人的闌尾系帶粘連在疝囊上， 屬于Ⅰ型，如不切除闌尾則不能解除嵌頓。但按上述系統(tǒng)，處理應(yīng)是闌尾還納，補(bǔ)片修復(fù)。Velimezis等[2]描述了1例有復(fù)發(fā)性疝，急性闌尾炎，無(wú)穿孔、腹腔感染的病人，由于該病人屬于復(fù)發(fā)性疝，必須行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)和闌尾切除術(shù)，但這與Ⅱ型疝的處理相沖突。Shaban等[3]認(rèn)為，做好術(shù)區(qū)的沖洗，術(shù)后使用抗生素，Ⅱ型Amyand疝也可行補(bǔ)片修補(bǔ)。上述分型系統(tǒng)缺少某些特殊情況的處理，仍需進(jìn)一步完善。本例病人在術(shù)中已明確為Ⅲ型Amyand疝，此型爭(zhēng)議不大，遂行開(kāi)腹探查術(shù)，闌尾切除術(shù)及無(wú)補(bǔ)片的修補(bǔ)術(shù)。

目前，最新的趨勢(shì)是腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療Amyand疝。Suha等[4]通過(guò)開(kāi)放式無(wú)補(bǔ)片疝修補(bǔ)和腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療了1例Ⅱ型Amyand疝，病人術(shù)前超聲懷疑闌尾嵌頓，術(shù)后無(wú)感染。Ryujiro等[5]采用兩階段手術(shù)修補(bǔ)Amyand疝，術(shù)前確診為Ⅲ型Amyand疝，采取第1步腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，第2步在1個(gè)月后行腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)，術(shù)后無(wú)感染。在腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)比傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)具有多個(gè)優(yōu)勢(shì)，包括減少局部感染風(fēng)險(xiǎn)，增大行補(bǔ)片修復(fù)可能性，也避免了疝缺損的擴(kuò)大或疝囊頸部的擴(kuò)張，降低了疝復(fù)發(fā)的可能性。但也只有術(shù)前考慮Amyand疝時(shí)采取腹腔鏡探查加闌尾切除才更有利。本例病人雖然術(shù)前已行腹部CT，但術(shù)前未懷疑Amyand疝，未行腹腔鏡探查術(shù)。

總之，Amyand疝術(shù)前診斷困難，如能術(shù)前懷疑Amyand疝，則可行腹腔鏡探查并闌尾切除術(shù)，再視疝的分型確定是否行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。如術(shù)前診斷不明確，在術(shù)中明確分型后，采取合適的處理方式也能減少局部并發(fā)癥，減輕病人痛苦。