袁 情，楊重飛，賈 瑛，李 瀟

脛腓骨是人體長(zhǎng)管狀骨中骨折發(fā)生率較高的部位，脛腓骨位于皮下、缺乏肌肉覆蓋，故脛腓骨骨折以開(kāi)放性骨折較多見(jiàn)。 脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染一直是臨床醫(yī)師面臨的難題，及時(shí)、有效控制感染和修復(fù)創(chuàng)面對(duì)患者預(yù)后具有重要意義［1］。 常規(guī)針對(duì)開(kāi)放性骨折術(shù)后感染多予感染創(chuàng)面反復(fù)清創(chuàng)、灌洗引流治療，取得了一定效果，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，感染控制效果一般，患者心理負(fù)擔(dān)重［2］。 負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage， VSD）技術(shù)在處理創(chuàng)面時(shí)具有使引流區(qū)“零積聚”、保持創(chuàng)面濕潤(rùn)、材料透明便于觀察等優(yōu)勢(shì)，適用于開(kāi)放性骨折創(chuàng)面感染的處理［3］。 持續(xù)灌洗聯(lián)合VSD 則可結(jié)合二者優(yōu)勢(shì)，充分清潔創(chuàng)面，有效改善感染。 對(duì)此，本研究觀察清創(chuàng)術(shù)后持續(xù)灌洗聯(lián)合VSD 在脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為我院2013 年5 月—2019 年5 月收治的58 例脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”［4］中感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18 ～65 歲；③自愿簽訂本研究知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心肝腎功能不全者；②陳舊性、病理性開(kāi)放性骨折及閉合性骨折患者；③精神智力障礙者。 所有患者按術(shù)后感染處理方法的不同均分為持續(xù)灌洗聯(lián)合VSD 組（VSD 組）和常規(guī)持續(xù)灌洗組（常規(guī)組）。VSD 組中男23 例，女6 例；年齡24～63（45．18±9.6）歲；Gustilo 分型［5］：Ⅱ型15 例，ⅢA 型9 例，ⅢB 型5例；受傷側(cè)別：右側(cè)13 例，左側(cè)16 例；受傷部位：脛骨19 例，腓骨10 例；受傷原因：車禍17 例，摔傷10例，高空墜落2 例；術(shù)后感染病程5～12（6．65±1．54）d。 常規(guī)組中男21 例，女8 例；年齡25 ～65（47．23±10．14）歲；Gustilo 分型：Ⅱ型17 例，ⅢA 型8 例，ⅢB型4 例；受傷側(cè)別：右側(cè)10 例，左側(cè)19 例；受傷部位：脛骨14 例，腓骨15 例；受傷原因：車禍18 例，摔傷10 例，高空墜落1 例；術(shù)后感染病程7～14（6．10±1．32）d。 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2治療方法 所有患者術(shù)前完善X 線檢查，在生命體征平穩(wěn)下行硬膜外阻滯或全身麻醉，術(shù)前均予抗感染治療并清潔創(chuàng)面。

1.2.1VSD 組：VSD 組予VSD 聯(lián)合持續(xù)灌洗治療，具體方法：清創(chuàng)，用0．9%氯化鈉注射液、過(guò)氧化氫溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，用1%碘附濕敷5～10 min，再次用0．9%氯化鈉注射液沖洗，將直徑0．8 cm 的多側(cè)孔引流管包埋于VSD 敷料中；于創(chuàng)面貼合或于較深創(chuàng)口底部填塞與之契合的VSD 材料，查無(wú)死腔后將VSD材料與創(chuàng)邊正常皮膚縫合固定；以人工膜（聚胺甲酸移植薄膜）覆蓋封閉VSD 材料及創(chuàng)面周圍皮膚；引流管出水端連中心負(fù)壓吸引裝置，－125～－450 mmHg 下持續(xù)吸引。 檢查顯示VSD 材料顯著癟陷、人工膜下無(wú)滲漏則證實(shí)負(fù)壓有效，否則應(yīng)及時(shí)檢查調(diào)整氣密性。 術(shù)后經(jīng)帶側(cè)孔引流管以0．9%氯化鈉注射液500 ml 持續(xù)灌洗聯(lián)合VSD，每隔2 h 灌洗1次，先將灌洗管水流量開(kāi)至最大，至引流液清晰后，關(guān)閉灌洗管出水端閥門，待VSD 微脹后立即開(kāi)放，沖洗量3～6 L／d。 異常VSD 拆除：應(yīng)用時(shí)間≥5 d，引流管堵塞，管內(nèi)可見(jiàn)干燥血痂及堵塞壞死組織，泡沫敷料干燥凝固，此時(shí)VSD 已失效；VSD 更換：拆除后，創(chuàng)面仍有較多膿性滲出，肉芽組織活性欠佳，需再次更換VSD；正常VSD 拆除：沖洗引流液為淡黃色或清亮透明，無(wú)血凝塊及組織碎屑，連續(xù)3 次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，查血常規(guī)白細(xì)胞正常，直至24 h 引流量＜10 ml。

1.2.2常規(guī)組：術(shù)后行常規(guī)持續(xù)灌洗，安裝傳統(tǒng)灌洗裝置，將多側(cè)孔引流管經(jīng)皮膚隧道放于創(chuàng)面內(nèi)，進(jìn)水端位于高位，出水端位于低位，分別將兩端與皮膚固定，緊密縫合傷口，出水端接吸引器，0．9%氯化鈉注射液沖洗傷口，檢查傷口無(wú)漏液、沖洗裝置通暢，傷口僅用少量紗布覆蓋，用手術(shù)貼膜覆蓋傷口，使其密閉；術(shù)后經(jīng)帶側(cè)孔引流管以0．9%氯化鈉注射液500 ml 持續(xù)灌洗，每隔2 h 灌洗1 次，先將灌洗管水流量開(kāi)至最大，至引流液清晰后，關(guān)閉灌洗管出水端閥門，沖洗量3～6 L／d；待沖洗引流液為淡黃色或清亮透明，無(wú)血凝塊及組織碎屑，連續(xù)3 次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，查血常規(guī)白細(xì)胞正常，直至24 h 引流量＜10 ml時(shí)拔管。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效［6］：①治愈：傷口縫合后2 ～3 周拆線，傷口完全愈合，無(wú)需再換藥治療；②顯效：傷口縫合后分泌物減少，切口皮膚間斷愈合，拆線后傷口仍有少量分泌物及少許傷口不愈合，經(jīng)短期換藥后愈合；③無(wú)效：傷口縫合后創(chuàng)面感染無(wú)改善，分泌物增多，皮膚組織壞死，拆線后傷口裂開(kāi)，仍有大量分泌物，經(jīng)短期換藥傷口仍不愈合。 總有效率＝（治愈＋顯效）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.3.2治療相關(guān)指標(biāo)：比較兩組拔管時(shí)間、感染控制時(shí)間及傷口愈合時(shí)間。 感染得到有效控制時(shí)間，需同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)始治療到傷口引流物連續(xù)3 次細(xì)菌培養(yǎng)陰性；②創(chuàng)面及周圍未見(jiàn)紅腫、滲出等炎性反應(yīng)，未見(jiàn)明顯水腫、壞死組織、滲液；③新鮮肉芽腫組織呈粉紅色顆粒狀，生長(zhǎng)狀況及血運(yùn)良好。

1.3.3炎性及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后1 周時(shí)采集兩組靜脈血3 ml，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清炎性及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)［C 反應(yīng)蛋白（CRP）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）］水平，試劑盒均來(lái)自上海潤(rùn)裕生物科技有限公司。

1.3.4并發(fā)癥：記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20．0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。 以α ＝0．05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 VSD 組總有效率為96．55%高于常規(guī)組的79．31%（χ2＝4．062，P＝0．044）。 見(jiàn)表1。

表1 采用不同感染處理方法的脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染兩組臨床效果比較［例（%）］

2.2治療相關(guān)指標(biāo)比較 VSD 組拔管時(shí)間、感染控制時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 采用不同感染處理方法的脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較（±s，d）

表2 采用不同感染處理方法的脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較（±s，d）

注：VSD 為負(fù)壓封閉引流；VSD 組術(shù)后予持續(xù)灌洗聯(lián)合VSD 治療，常規(guī)組術(shù)后予常規(guī)持續(xù)灌洗

組別 例數(shù) 拔管時(shí)間感染控制時(shí)間傷口愈合時(shí)間VSD 組 29 10．42±1．17 11．89±1．22 15．88±1．76常規(guī)組 29 16．38±2．14 18．31±2．15 28．79±2．68 t 13．160 13．956 21．683 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3炎性及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)后1 周，兩組血清CRP、NE、Cor 水平均較術(shù)前降低，且術(shù)后1 周VSD 組上述指標(biāo)亦低于常規(guī)組同時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表3。

表3 采用不同感染處理方法的脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染兩組炎性及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表3 采用不同感染處理方法的脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染兩組炎性及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：VSD 為負(fù)壓封閉引流，CRP 為C 反應(yīng)蛋白，NE 為去甲腎上腺素，Cor 為皮質(zhì)醇；VSD 組術(shù)后予持續(xù)灌洗聯(lián)合VSD 治療，常規(guī)組術(shù)后予常規(guī)持續(xù)灌洗；與同組同指標(biāo)術(shù)前比較，bP＜0.01

組別 例數(shù) CRP（mg／L）術(shù)前 術(shù)后1 周NE（mmol／L）術(shù)前 術(shù)后1 周Cor（μg／L）術(shù)前 術(shù)后1 周VSD 組 29 12．84±2．46 3．21±0．58b 2．15±0．43 0．91±0．17b 315．45±52．57 122．01±23．17b常規(guī)組 29 13．15±2．57 5．71±1．21b 2．28±0．51 1．43±0．26b 311．16±49．85 184．43±35．12b t 0．469 10．033 1．049 9．014 0．319 7．989 P 0．641 ＜0．001 0．299 ＜0．001 0．751 ＜0．001

2.4并發(fā)癥比較 兩組治療期間總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．744，P＝0．389）。 見(jiàn)表4。

表4 采用不同感染處理方法的脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

脛骨與腓骨兩端共同構(gòu)成了上、下關(guān)節(jié)，因其特殊解剖學(xué)特點(diǎn)，位置表淺，易發(fā)生骨折［7］。 脛腓骨開(kāi)放性骨折常見(jiàn)并發(fā)癥為術(shù)后感染，尤其是開(kāi)放性骨折清創(chuàng)后行鋼板內(nèi)固定患者，在已有軟組織損傷情況下，因行多孔鋼板固定過(guò)多剝離骨膜軟組織，破壞骨折區(qū)血液供應(yīng)，術(shù)后感染率較高，影響創(chuàng)面及骨折愈合，甚至導(dǎo)致患者傷殘［8］。

創(chuàng)面感染后行徹底清創(chuàng)持續(xù)灌洗引流有利于沖洗殘留膿液、局部代謝廢物及壞死組織，再配合抗生素的局部殺菌和機(jī)械清洗雙重作用，有效促進(jìn)感染消退，是治療創(chuàng)面感染的重要環(huán)節(jié)［9］。 持續(xù)灌洗療法是治療深部組織感染的傳統(tǒng)方法，在脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染的治療中發(fā)揮著重要作用，但該法不能及時(shí)有效清除壞死組織，具有引流不徹底、沖洗引流時(shí)間較長(zhǎng)、引流管易堵塞等缺點(diǎn)，使得肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，治療時(shí)間較長(zhǎng)，易增加患者痛苦和心理負(fù)擔(dān)［10］。 近年來(lái)，VSD 技術(shù)在治療創(chuàng)傷感染、軟組織缺損等方面應(yīng)用廣泛，取得了良好效果［11］。 VSD 技術(shù)在持續(xù)負(fù)壓引流下，創(chuàng)面與吸附性和透水性良好的敷料緊密、完全貼合，可全面、無(wú)死角地清除創(chuàng)面有害物質(zhì)，還可為創(chuàng)面營(yíng)造一個(gè)良好的封閉、濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)愈合［12］。 持續(xù)吸引的中心負(fù)壓向創(chuàng)面中心牽拉創(chuàng)周皮膚，有助于縮小創(chuàng)面。 同時(shí)，Koch 等［13］報(bào)道指出，創(chuàng)面修復(fù)的啟動(dòng)信號(hào)可經(jīng)負(fù)壓下創(chuàng)面降低張力作用激發(fā)，加快纖維蛋白溶解，達(dá)到自溶性清創(chuàng)的目的。

本研究中，VSD 組總有效率為96．55%大于常規(guī)組的79．31%，與既往報(bào)道結(jié)果相似［14］。 陳登等［15］研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)灌洗聯(lián)合VSD 有利于負(fù)壓下經(jīng)滲出液將代謝廢物、病菌、分泌物、炎癥因子等影響創(chuàng)面愈合的物質(zhì)清除，對(duì)創(chuàng)面氧氣、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)改善有一定幫助。 本研究通過(guò)對(duì)比兩組治療情況得出，VSD 組感染控制時(shí)間、拔管時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均短于常規(guī)組，進(jìn)一步證明清創(chuàng)術(shù)后予持續(xù)灌洗聯(lián)合VSD 患者治療情況更佳。 不僅如此，骨折嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及清創(chuàng)術(shù)治療會(huì)引起患者應(yīng)激反應(yīng)，研究顯示，開(kāi)放性脛腓骨骨折患者接受外固定支架聯(lián)合VSD 治療，可有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)并促進(jìn)骨折端愈合［16］。 本研究結(jié)果顯示，VSD 組血清CRP、NE、Cor 水平改善情況均優(yōu)于常規(guī)組，表明清創(chuàng)術(shù)后持續(xù)灌洗聯(lián)合VSD治療脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染效果確切，較常規(guī)持續(xù)灌洗更具優(yōu)勢(shì)。 分析原因?yàn)椋撼掷m(xù)灌洗聯(lián)合VSD 可借助VSD 負(fù)壓封閉吸引作用及時(shí)吸引引流物，防止單純持續(xù)灌洗中易出現(xiàn)的引流管堵塞，發(fā)揮VSD 優(yōu)勢(shì)，保證充分引流，縮短引流時(shí)間，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；持續(xù)灌洗聯(lián)合VSD 亦可實(shí)現(xiàn)對(duì)創(chuàng)面的充分灌洗，通過(guò)選擇合適的沖洗液達(dá)到清潔、抗菌目的，避免單純VSD 使用時(shí)可能因深部感染傷口不規(guī)則而出現(xiàn)吸引盲區(qū)的情況［17?19］。

兩組治療后共有6 例出現(xiàn)出血、疼痛、發(fā)熱并發(fā)癥，兩組治療期間總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 提示手術(shù)醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，最大程度避免人為因素造成的感染。 同時(shí)清創(chuàng)術(shù)后持續(xù)灌洗聯(lián)合VSD 在臨床應(yīng)用中仍存在一定局限性，其對(duì)局部預(yù)防性或治療性抗生素組合應(yīng)用的效果還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，清創(chuàng)術(shù)后持續(xù)灌洗聯(lián)合VSD 治療脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染的效果確切，可顯著縮短治療時(shí)間，促進(jìn)傷口愈合，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，且安全性良好，對(duì)改善脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染患者預(yù)后有重要意義。