張春艷，李淑艷，閻 莉，張建梅，王 凱，祁付珍

根據(jù)既往臨床資料可知，肝癌是目前消化系統(tǒng)腫瘤中較常見的一種惡性腫瘤，目前在我國所有腫瘤中的發(fā)病率和病死率較高，文獻(xiàn)報(bào)道該病發(fā)病率為30．3／10 萬，病死率為20．4／10 萬［1］。 根據(jù)肝癌癌灶的大小可以將其分為巨塊型肝癌、大肝癌、小肝癌和微小肝癌，其癌灶直徑分別為＞10 cm、5 ～10 cm、2～5 cm 和≤2 cm，其中臨床以原發(fā)性大肝癌較為常見［2］。 原發(fā)性大肝癌是指癌灶直徑在5 ～10 cm 的原發(fā)性肝癌，其病灶較大，手術(shù)切除范圍較大，術(shù)中出血較多，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高［3］，所以尋求安全、有效的手術(shù)治療方案就顯得非常重要。目前臨床對(duì)于原發(fā)性大肝癌首選手術(shù)切除治療，常用的手術(shù)方式包括開腹肝切除術(shù)和腹腔鏡肝切除術(shù)［4］。 但是原發(fā)性大肝癌患者病灶較大，實(shí)施開腹肝切除術(shù)雖然手術(shù)視野較好，可以有效清除癌灶，但是手術(shù)切口較大、腹腔暴露較廣、術(shù)中出血較多，手術(shù)操作難度較大，延長(zhǎng)了術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，增加了腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后［5］。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡肝切除術(shù)逐漸在臨床普及開來，使得其手術(shù)創(chuàng)傷減輕、術(shù)中出血量減少、術(shù)后住院時(shí)間縮短，腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)降低［6］。所以本文選取我院2014 年1 月—2016 年12 月收治的行腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)治療的120 例原發(fā)性大肝癌患者為研究對(duì)象，回顧分析其臨床資料，旨在探討腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)治療原發(fā)性大肝癌的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性大肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為癌灶直徑為5 ～10 cm的單發(fā)腫瘤；③年齡36 ～78 歲，性別不限；④Child?pugh 分級(jí)A～B 級(jí)；⑤臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；⑥無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移者；⑦無腹腔手術(shù)史；⑧臨床資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要器官疾病者；②伴其他嚴(yán)重肝臟疾病及其他惡性腫瘤者；③有開腹或腹腔鏡肝切除術(shù)禁忌證者；④臨床資料欠缺者。

1.2對(duì)象及分組 選取2014 年1 月—2016 年12月我院收治的120 例原發(fā)性大肝癌患者，其中男79例，女41 例；年齡36 ～78（56．30±10．38）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～28（24．09±2．71）kg／m2；病程2～5（3.81±0．55）月；Child?pugh 分級(jí)：A 級(jí)85 例，B 級(jí)35 例；臨床分期：Ⅰ期31 例，Ⅱ期39 例，Ⅲ期50 例；伴肝硬化86 例；癌灶直徑5．2 ～9．6（7．79±1.86）cm；文化程度：初中及以上73 例，初中以下47 例。 120 例據(jù)治療方法的不同分為觀察組62 例和對(duì)照組58 例。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。 見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 不同方法治療的原發(fā)性大肝癌兩組一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1觀察組：觀察組實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者入室后氣管插管全身麻醉，取仰臥位及頭高足低位，據(jù)癌灶位置不同調(diào)整體位及床位。 后臍下穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12 ～14 mmHg。 采用四孔法，若癌灶位于右半肝，主操作孔取劍突下3 ～5 cm 橫切口，副操作孔取右鎖骨中線肋緣下3～5 cm、右腋前線肋緣下3 ～5 cm 切口；若癌灶位于左半肝，主操作孔取左鎖骨中線肋緣下2 cm 切口，副操作孔同右半肝。 經(jīng)腹腔鏡探查癌灶位置大小、與鄰近組織的關(guān)系、腹腔轉(zhuǎn)移及肝臟總體、腹腔內(nèi)總體情況，經(jīng)超聲再次確認(rèn)癌灶位置并標(biāo)記預(yù)切線后，行解剖性肝切除術(shù)：首先處理第一肝門血管，解剖左右肝門并選擇性阻斷，切除局部肝病變。 阻斷肝血流方式：①直接凝固切斷直徑≤3 mm的脈管；②Hem?o?lok 夾閉切斷直徑3 ～7 mm 的脈管；③絲線結(jié)扎或切割閉合器處理直徑＞7 mm 的脈管。 后采用超聲刀依次游離肝周韌帶，由前向后、由淺入深游離肝實(shí)質(zhì)，肝斷面維持適度張力，若肝斷面有活動(dòng)性出血采取電凝或Pringle 止血法，后用無菌蒸餾水反復(fù)沖洗，確認(rèn)無活動(dòng)性出血或肝汁漏。 常規(guī)放置引流管，術(shù)畢。

1.3.2對(duì)照組：對(duì)照組予開腹肝切除術(shù)治療。 完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者入室后氣管插管全身麻醉，取仰臥位及頭高足低位，于右上腹部開反“L”型一20 ～30 cm切口，全方位拉鉤充分暴露病灶，游離肝周韌帶，預(yù)置阻斷第一肝門，夾閉大血管和膽管，直視下切除病灶，切除方式、止血方式及切除后處理同觀察組。

1.3.3術(shù)后輔助治療：術(shù)后予抗感染、抑酸、護(hù)肝及對(duì)癥支持治療。 2 ～4 周后待患者身體條件明顯改善后行FOLFOX?4 方案化療，視患者病情行4 ～6 療程化療。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間。

1.4.2術(shù)后臨床指標(biāo)比較：比較兩組術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.3術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后：兩組術(shù)后隨訪3 年，隨訪率均為100%，觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后3 年總生存率、無復(fù)發(fā)生存率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18．0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。 以α ＝0．05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 不同方法治療原發(fā)性大肝癌兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 不同方法治療原發(fā)性大肝癌兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：觀察組予腹腔鏡肝切除術(shù)治療，對(duì)照組予開腹肝切除術(shù)治療

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間（d）觀察組 62 232．06±52．64 356．28±90．68 1．02±0．64對(duì)照組 58 234．86±52．94 472．52±94．86 2．68±1．02 t 0．288 3．951 10．627 P 0．744 ＜0．001 ＜0．001

2.2術(shù)后臨床指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.01），見表3。

表3 不同方法治療的原發(fā)性大肝癌兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s，d）

表3 不同方法治療的原發(fā)性大肝癌兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s，d）

注：觀察組予腹腔鏡肝切除術(shù)治療，對(duì)照組予開腹肝切除術(shù)治療

組別 例數(shù) 術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間術(shù)后肛門排氣時(shí)間術(shù)后拔除引流管時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間觀察組 62 1．14±0．46 1．24±0．42 4．14±1．06 11．48±2．34對(duì)照組 58 2．30±0．86 1．82±0．32 6．84±1．32 15．32±3．20 t 9．179－8．466 6．194 7．459 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3術(shù)后并發(fā)癥比較 隨訪3 年，觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為11．29%顯著低于對(duì)照組的25．86%（χ2＝4．250，P＝0．039），見表4。

表4 不同方法治療的原發(fā)性大肝癌兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%）］

2.4預(yù)后比較 兩組3 年總生存率和無復(fù)發(fā)生存 率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表5。

表5 不同方法治療原發(fā)性大肝癌兩組預(yù)后比較［例（%）］

3 討論

目前，肝癌被認(rèn)為是消化系統(tǒng)腫瘤中惡性程度最高的腫瘤，病死率較高，預(yù)后較差［8］。 原發(fā)性大肝癌癌灶較大，手術(shù)切除范圍大，術(shù)中出血較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，影響患者術(shù)后恢復(fù)［9］，故尋求有效安全的手術(shù)治療方案非常重要。 既往腹腔鏡手術(shù)僅適用于直徑≤5 cm 的肝癌患者［10］，但近年隨該手術(shù)方式治療病例的增多，手術(shù)技術(shù)的積累，原發(fā)性大肝癌患者也可行腹腔鏡治療，并可獲得較好的療效［11］。 原發(fā)性大肝癌患者病灶較大，開腹肝切除術(shù)雖手術(shù)視野較好，能有效清除癌灶，但手術(shù)切口大、腹腔暴露廣、術(shù)中出血較多，手術(shù)操作難度較大，延長(zhǎng)了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，增加了腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后［12］。 近年隨醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡肝切除術(shù)逐漸普及，使得手術(shù)創(chuàng)傷減輕、術(shù)中出血量減少、術(shù)后住院時(shí)間縮短，腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)降低［13］。 腹腔鏡肝切除術(shù)可經(jīng)極小的切口置入攝像頭，無需開腹即可觀察癌灶情況，一般僅需2～4 個(gè)腹部操作孔即可完成肝切除，術(shù)中出血少、創(chuàng)傷輕，患者恢復(fù)期短［14?15］。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，提示隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的提高，腹腔鏡手術(shù)耗時(shí)已與傳統(tǒng)開腹手術(shù)十分接近，而術(shù)中出血量因腹腔鏡手術(shù)損傷小故顯示出了巨大的優(yōu)勢(shì)。 另一方面，觀察組術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，表明腹腔鏡手術(shù)治療效果優(yōu)于開腹手術(shù)治療，可明顯縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。 有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)視野更為清晰開闊，更具靈活性，且切口較小，術(shù)后恢復(fù)快［16］，與本研究結(jié)果相符。

除此之外，本研究對(duì)納入患者進(jìn)行為期3 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組總生存率和無復(fù)發(fā)生存率雖較開腹手術(shù)患者稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療原發(fā)性大肝癌患者的近期預(yù)后相當(dāng)。 有研究顯示，原發(fā)性大肝癌患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療，通過術(shù)中肝實(shí)質(zhì)隔斷可發(fā)現(xiàn)更微小的出血及膽汁漏，從而降低了術(shù)后出血及膽汁漏的發(fā)生率［17］。 且本研究安全性觀察結(jié)果也顯示，術(shù)后隨訪3 年，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，符合Guo 等［18］報(bào)道結(jié)果，證明了腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性大肝癌的安全性更佳。

綜上，腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性大肝癌具有更好的近期療效和安全性，可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可作為臨床治療原發(fā)性大肝癌的首選治療方案。 但本研究所納入的樣本量較少且隨訪觀察時(shí)間過短，研究結(jié)果會(huì)有一定的偏倚，今后需加大樣本量，行多中心、長(zhǎng)期的深入研究以驗(yàn)證本研究結(jié)論。