曹 磊，吳 忠

牙周炎一直是種植修復(fù)術(shù)中需慎重考慮的因素之一，牙周炎牙菌斑生物膜會(huì)破壞牙周支持結(jié)構(gòu)，造成牙槽骨吸收，而行牙種植后，種植體周圍天然牙所攜帶的致病菌也將影響種植體存活效果［1］。 種植體周圍骨吸收是牙種植后常見并發(fā)癥，其將嚴(yán)重影響種植效果［2］。 引導(dǎo)骨組織再生術(shù)（guided bone re?generation， GBR）是一種成熟的骨增量方法，其可通過屏障膜組織周圍軟組織成纖維細(xì)胞長入，保障遷移速度較慢的前體成骨細(xì)胞優(yōu)先進(jìn)入骨缺損區(qū)，實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)骨修復(fù)再生［3］。 為研究GBR 對(duì)牙周炎牙種植患者種植體周圍骨吸收的影響，本文開展如下研究。

1 對(duì)象與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性牙周炎患者，處于靜止期；②符合種植適應(yīng)證，牙缺失3 個(gè)月以上；③植牙區(qū)黏膜無炎癥、潰瘍或新生物；④植牙區(qū)骨量不足；⑤患者年齡18～50 歲；⑥每例患者種植牙最多為3 顆。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期及妊娠期婦女；②合并磨牙癥及重度咬合關(guān)系異常者；③合并全身性疾病不能耐受治療者。

1.2對(duì)象及分組 將我院2017 年6 月—2018 年6月收治的76 例牙周炎牙種植患者納為研究對(duì)象，將牙種植同期行GBR 者納為觀察組，未行GBR 者納為對(duì)照組。 觀察組36 例，男20 例，女16 例；年齡18～49（34．56±6．13）歲；植牙40 顆，前牙21 顆，后牙19 顆。 對(duì)照組40 例，男22 例，女18 例；年齡18～50（35．34±7．13）歲；植牙44 顆，前牙及后牙各22 顆。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.3治療方法

1.3.1種植治療：①種植前準(zhǔn)備：種植前行牙周基礎(chǔ)治療，控制感染，拔除無法保留的患牙，基礎(chǔ)牙周治療1 個(gè)月后再次評(píng)估患者牙周狀況，達(dá)到菌斑指數(shù)＜40%、余留牙探診深度（PD）≥5 mm 的位點(diǎn)≤總位點(diǎn)數(shù)的5%、全口探診出血陽性百分比＜25%，則可行種植手術(shù)。 ②手術(shù)流程：術(shù)前半小時(shí)囑患者服用布洛芬緩釋膠囊1 粒，應(yīng)用復(fù)方氯己定含漱液含漱1 min，消毒輔巾，種植區(qū)行局部浸潤麻醉；種植區(qū)切開、翻瓣，刮凈肉芽組織，修整牙槽嵴；按照Strau?mannn 種植系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)流程，植入種植體，記錄植入扭矩，上覆蓋螺釘或愈合帽，根據(jù)植體植入扭矩與手術(shù)類型選擇對(duì)應(yīng)縫合方式，術(shù)后拍攝X 線片。

1.3.2GBR：植入種植體穩(wěn)定后，在種植體周圍骨壁上使用小球鉆打孔讓血液滲出，將血液與Bio?Oss骨粉混合，植入骨缺損區(qū)，保證其覆蓋種植體，后將大小形狀適宜的海奧口腔生物膜覆蓋在骨粉表面。

1.3.3種植二期手術(shù)及上部修復(fù)：一期術(shù)后6 個(gè)月，拍攝根尖X 線片評(píng)估骨結(jié)合程度與骨密度。 覆蓋螺釘上方做略大于種植體領(lǐng)口直徑的短水平切口，用配套的裝卸扳手取下覆蓋螺絲，據(jù)黏膜厚度選擇相應(yīng)高度的愈合基臺(tái)，旋入愈合基臺(tái)，保證其與種植體密合，就位后基臺(tái)應(yīng)高出軟組織邊緣1～2 mm。

1.3.4種植體維護(hù)：教導(dǎo)患者使用正確控制菌斑的方法，告知患者定期檢查及復(fù)診，對(duì)種植體周圍菌斑堆積和探診出血者采用機(jī)械性菌斑控制、沖洗及齦溝內(nèi)予鹽酸米諾環(huán)素軟膏等方式處理。

1.4觀察指標(biāo) ①兩組種植修復(fù)后6 及12 個(gè)月，檢查種植體PD、改良齦溝出血指數(shù)（mSBI）、改良菌斑指數(shù)（mPLI），mSBI 計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)［4］及mPLI 計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)［5］見表1。 ②比較兩組種植體周圍骨吸收量：采用SIDEXIS?X 圖像分析測量軟件，于患者種植修復(fù)后6、12 個(gè)月時(shí)攝X 線片測量骨吸收量。 ③隨訪12個(gè)月，應(yīng)用美國國立健康研究所制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］統(tǒng)計(jì)兩組種植體存留率。

表1 mSBI 與mPLI 計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19．0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以α＝0．05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后PD 比較 兩組術(shù)后12 個(gè)月PD 與術(shù)后6 個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 及12 個(gè)月，觀察組PD 均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。 見表2。mSBI 與術(shù)后6 個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組術(shù)后12 個(gè)月mSBI 較術(shù)后6 個(gè)月顯著降低（P＜0.01）；且術(shù)后6 及12 個(gè)月，觀察組mSBI均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。 見表3。

表2 不同方法治療的牙周炎兩組術(shù)后探診深度比較（±s，mm）

表2 不同方法治療的牙周炎兩組術(shù)后探診深度比較（±s，mm）

注：觀察組在牙種植同期予引導(dǎo)骨組織再生術(shù)治療，對(duì)照組在牙種植同期未行引導(dǎo)骨組織再生術(shù)治療

組別 例數(shù) 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 t P觀察組 36 1．73±0．28 1．64±0．31 1．930 0．358對(duì)照組 44 1．93±0．21 1．87±0．22 1．851 0．316 t 3．725 3．949 P＜0．001 ＜0．001

表3 不同方法治療的牙周炎兩組術(shù)后改良齦溝出血指數(shù)比較（±s，分）

表3 不同方法治療的牙周炎兩組術(shù)后改良齦溝出血指數(shù)比較（±s，分）

注：觀察組在牙種植同期予引導(dǎo)骨組織再生術(shù)治療，對(duì)照組在牙種植同期未行引導(dǎo)骨組織再生術(shù)治療

組別 例數(shù) 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 t P觀察組 36 0．73±0．11 0．69±0．16 1．874 0．263對(duì)照組 44 1．13±0．25 0．96±0．21 4．903 ＜0．001 t 9．328 6．578 P＜0．001 ＜0．001

2.3兩組術(shù)后mPLI 比較 兩組術(shù)后12 個(gè)月mPLI與術(shù)后6 個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組術(shù)后6 及12 個(gè)月mPLI 比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 不同方法治療的牙周炎兩組術(shù)后改良菌斑指數(shù)比較（±s，分）

表4 不同方法治療的牙周炎兩組術(shù)后改良菌斑指數(shù)比較（±s，分）

注：觀察組在牙種植同期予引導(dǎo)骨組織再生術(shù)治療，對(duì)照組在牙種植同期未行引導(dǎo)骨組織再生術(shù)治療

組別 例數(shù) 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 t P觀察組 36 1．28±0．35 1．31±0．26 －0．622 0．536對(duì)照組 44 1．32±0．37 1．36±0．34 －0．747 0．513 t 0．508 0．751 P 0．613 0．455

2.2兩組術(shù)后mSBI 比較 觀察組術(shù)后12 個(gè)月

2.4兩組術(shù)后種植體周圍骨吸收量比較 兩組術(shù)后12 個(gè)月近中及遠(yuǎn)中周圍骨吸收量均較術(shù)后6 個(gè)月顯著下降（P＜0.01），且觀察組術(shù)后12 個(gè)月近中及遠(yuǎn)中周圍骨吸收量均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表5。

表5 不同方法治療的牙周炎兩組術(shù)后種植體周圍骨吸收量比較（±s，mm）

表5 不同方法治療的牙周炎兩組術(shù)后種植體周圍骨吸收量比較（±s，mm）

注：觀察組在牙種植同期予引導(dǎo)骨組織再生術(shù)治療，對(duì)照組在牙種植同期未行引導(dǎo)骨組織再生術(shù)治療

組別 例數(shù) 近中骨吸收量術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 t P 遠(yuǎn)中骨吸收量術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 t P 觀察組 36 2．73±0．45 1．29±0．34 23．057 ＜0．001 2．61±0．43 1．31±0．25 25．362 ＜0．001對(duì)照組 44 2．69±0．47 2．31±0．56 4．667 ＜0．001 2．64±0．51 2．13±0．46 6．975 ＜0．001 t 0．398 9．967 0．290 10．007 P 0．692 ＜0．001 0．773 ＜0．001

2.5兩組術(shù)后種植體存留率比較 觀察組術(shù)后種植體存留率為97．22%（35／36），對(duì)照組術(shù)后種植體存留率為90．91%（40／44），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1．626，P＝0．202）。

3 討論

牙周炎是一種感染性疾病，主要由牙菌斑生物膜誘發(fā)，隨疾病不斷進(jìn)展，牙齦、牙周膜、牙槽骨及牙骨質(zhì)等牙周支持組織將受到嚴(yán)重?fù)p壞，最終導(dǎo)致牙槽骨吸收與牙齒脫落［7］。 牙槽骨吸收所造成的種植區(qū)骨量不足以及牙周炎患者天然牙周圍的致病菌作用均將嚴(yán)重影響患者種植修復(fù)效果［8］。 我院研究發(fā)現(xiàn)，在牙周炎牙種植同期應(yīng)用GBR 能有效改善牙周炎患者牙種植后牙周健康，防止種植體周圍骨吸收，提高種植體存留率。

GBR 通過在缺損區(qū)表面覆蓋生物膜，將軟組織與骨組織有效隔離開，有效防止生長速度過快的上皮細(xì)胞與成纖維細(xì)胞迅速進(jìn)入缺損區(qū)，為骨細(xì)胞逐漸填滿膜下方骨缺損間隙提供有利條件［9?10］。 GBR技術(shù)的關(guān)鍵包括屏障膜的穩(wěn)定支持及骨移植材料的骨再生作用，臨床應(yīng)用效果良好的屏障膜具有以下特點(diǎn)：良好的機(jī)械屏障及空間保護(hù)作用，良好的生物組織相容性及細(xì)胞親和性，良好的通透性，良好的貼合性與可操作性，并能促進(jìn)細(xì)胞在其表面貼附、增殖分化等［11］。 本文應(yīng)用的海奧口腔生物膜是一種被廣泛應(yīng)用于口腔頜面外科手術(shù)的生物材料。 海奧口腔生物膜主要成分為可被機(jī)體吸收的雙層膠原膜，是一種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，其可與軟組織相接觸形成致密層，具有良好的細(xì)胞隔離功效［12］。

牙周炎患者牙種植同期應(yīng)用GBR，能有效阻擋牙齦上皮組織沿根面生長，抑制牙齦結(jié)締組織與根面的接觸，在誘導(dǎo)牙周膜細(xì)胞優(yōu)先覆蓋根面中具有積極作用。 GBR 有利于在暴露的牙周袋內(nèi)根面上形成新的牙骨質(zhì)，此外其還具有牙周膜纖維埋入、牙周組織再生的功效［13?14］。

臨床評(píng)估牙周新附著與牙槽骨再生的手段較多，其中組織學(xué)評(píng)價(jià)與再次翻開觀察的評(píng)估結(jié)果最為準(zhǔn)確，但兩種方式并不適用，X 線檢查無創(chuàng)且可重復(fù)性強(qiáng)，是較為常用的方式［15］。 我院研究發(fā)現(xiàn)，在牙周炎患者牙種植同期應(yīng)用GBR 能有效改善患者PD、mSBI 及mPLI 等牙周健康指標(biāo)，同時(shí)防止種植體周圍骨吸收，利于提高種植體存留率，在牙周炎患者牙種植中具有良好的應(yīng)用效果。