孫方圓 王曉亞 孫寶麗 鄭紅麗 張冰

（山東省立醫(yī)院，山東 濟南 250021）

母兒血型不合導致的胎兒宮內(nèi)溶血是胎兒貧血的重要原因之一，MNS 血型系統(tǒng)是繼ABO 后第2 個被發(fā)現(xiàn)的血型系統(tǒng),其復雜性僅次于Rh 系統(tǒng)[1]。 胎兒宮內(nèi)輸血( intrauterinetransfusion，IUT) 技術(shù)可以糾正胎兒貧血， 緩解或消除胎兒水腫， 提高胎兒存活率，是一種有效的改善胎兒貧血的治療方法[2]。 我院曾收治2 例MNS 血型不合引起貧血的胎兒進行8次IUT 治療后成功分娩，母兒結(jié)局良好，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

病例1：孕婦25 歲，第一胎28 周時出現(xiàn)胎兒水腫，后胎死宮內(nèi)。此次孕26+周，經(jīng)檢測孕婦血型為B型Rh 陽性M－N+、抗M 抗體1:2 048。 每周給予超聲監(jiān)測胎兒大腦中動脈血流峰速(MCA～PSV)，孕29 周時MCA～PSV＞1.55 MoM， 超聲引導下臍靜脈穿刺檢測結(jié)果顯示：胎兒血紅蛋白（Hb）96 g/L、血細胞比容(HCT)0.169，胎兒為AB 型Rh 陽性M+N+,提示胎兒貧血,符合胎兒宮內(nèi)輸血的指征，行IUT 治療。 于孕31 周時再次給予宮內(nèi)輸血。 孕34 周檢測MCA～PSV＞1.55 MoM，權(quán)衡再次輸血風險及早產(chǎn)風險后，決定行剖宮產(chǎn)， 剖宮產(chǎn)一男嬰， 體質(zhì)量2 300 g，Apgar評分10 分，出生時臍血Hb 127 g /L。

病例2:孕婦37 歲，孕婦既往一次自然流產(chǎn)后，足月經(jīng)陰道分娩一健康男嬰， 之后兩次妊娠均在孕6+月發(fā)生胎死宮內(nèi)。 此次孕19 周就診后發(fā)現(xiàn)孕婦血型為A 型Rh 陽性M－N+， 檢測到抗M 抗體滴度為1:1 024。 告知孕婦每周去門診行超聲監(jiān)測胎兒大腦中動脈血流峰速。 孕21+3周時MCA～PSV 為47.9 cm/s＞1.55 MoM，行超聲引導下臍血穿刺，胎兒Hb 68 g/L、HCT 0.207，胎兒血型為A 型Rh 陽性M+N+，提示胎兒貧血，符合胎兒宮內(nèi)輸血的指征，隨即進行胎兒宮內(nèi)輸血治療。 后又分別于孕23+5周、24+1周、27+3周、30+2周、32+5周進行了5 次輸血。 在孕33+5周時因超聲檢查發(fā)現(xiàn)心包積液0.3 cm， 急癥子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)， 術(shù)中娩出一男嬰， 體質(zhì)量3 180 g，Apgar 評分9分，出生時臍血Hb 132 g/L。

2 護理

2.1 心理護理 2 例孕婦均有不良孕產(chǎn)史， 對胎兒的期望值很高， 但是孕婦由于對自身疾病相關(guān)知識缺乏， 擔心胎兒的安危及醫(yī)療費用過高， 心理產(chǎn)生焦慮。 因此護理人員對孕婦講解手術(shù)過程，手術(shù)對胎兒的好處，手術(shù)大致費用，并告知孕婦及家屬目前宮內(nèi)輸血技術(shù)已日趨成熟，幫助其樹立手術(shù)治療的信心，能夠積極配合此項治療。

2.2 IUT 前準備

2.2.1 孕婦準備 孕婦入院后常規(guī)測量生命體征，并進行相關(guān)的入院指導。 每日q 6 h 監(jiān)測胎兒心率，胎心率波動在110～160 次/分[3]。完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝功生化、凝血、病毒學、尿常規(guī)、心電圖、胎兒B 超等。 IUT 前指導孕婦排空膀胱。

2.2.2 手術(shù)器械準備 手術(shù)室進行常規(guī)消毒，B 型超聲檢查儀，準備好宮內(nèi)輸血相關(guān)無菌敷料包，無菌手套4副、23 號穿刺針、一次性無菌延長管、10 mL 一次性無菌注射器、1 mL 一次性使用無菌注射器、碘伏。

2.2.3 血液準備 宮內(nèi)輸血應輸注采集3 天內(nèi)的輻照去白洗滌紅細胞，HCT 為0.75～0.80， 供血與母體血進行合血交叉試驗, 輸血過程緩慢， 速度維持在3～4 mL/min。

根據(jù)公式計算預期輸血量[3]：VT=(目標HCT－輸血前HCT)/供血的HCT× 150 ×估計胎兒體質(zhì)量。 目標HCT 應根據(jù)孕周進行適當調(diào)整。

2.3 IUT 中的護理 巡回護士協(xié)助孕婦仰臥于手術(shù)臺上， B 超確定胎兒胎位及胎盤位置，進行穿刺點初步定位后，進行穿刺部位消毒，鋪無菌巾，鋪無菌臺，并將無菌物品依次擺放好， 巡回護士用10 mL 無菌注射器抽取定量的紅細胞懸液以備用輸注。 醫(yī)生在B 超引導下進行臍靜脈穿刺,當穿刺針刺入臍靜脈,手術(shù)醫(yī)生固定穿刺針位置,拔出針芯。 輸血前給予胎兒應用肌松藥抑制胎動，預防胎動對IUT 過程的影響。再根據(jù)計算公式計算輸血量， 輸血注射器通過延長管與穿刺針相連，回抽有回血后，按3～4 mL/min 速度緩慢輸入，整個輸血過程中，在B 超下嚴密監(jiān)測胎兒心率及臍帶血流變化。 在輸血過程中，2 例胎心均正常，孕婦均無不適。

2.4 IUT 后護理

2.4.1 心理護理 1 例孕婦術(shù)后出現(xiàn)緊張焦慮情緒，擔心胎兒輸血后不能耐受， 護理人員及時告知孕婦術(shù)后胎兒監(jiān)測情況，胎兒情況向好的方向發(fā)展，并鼓勵家屬給予孕婦更多陪伴，孕婦焦慮情緒逐漸緩解。

2.4.2 預防感染 術(shù)后密切監(jiān)測孕婦生命體征， 每天4次監(jiān)測體溫，并遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預防感染。每天定時觀察孕婦腹部穿刺點有無紅腫、滲血、滲液，保持穿刺點干燥。 監(jiān)測孕婦的血常規(guī)，密切監(jiān)測白細胞及C反應蛋白的變化。 2 例孕婦均未出現(xiàn)感染癥狀。

2.4.3 運動指導 術(shù)后24 h 內(nèi)指導孕婦臥床休息。24 h 后指導孕婦逐漸增加活動量，漸進下床。 嚴密觀察孕婦有否宮縮及陰道流血、流液情況[4]，遵醫(yī)囑予以宮縮抑制劑靜滴預防宮縮。1 例孕婦術(shù)后出現(xiàn)宮縮，根據(jù)孕婦宮縮情況，給予調(diào)節(jié)保胎藥物的滴速，6 h 后孕婦宮縮得到控制。

2.4.4 飲食指導 指導孕婦進食清淡易消化飲食，多食水果蔬菜，保持大便通暢，避免便秘引發(fā)宮縮。2 例孕婦排便習慣良好，未出現(xiàn)便秘情況。

2.4.5 胎兒監(jiān)護 術(shù)后給予持續(xù)胎心監(jiān)護2 h，無異常后， 改為每天4 次胎心監(jiān)測。 并定期行胎兒B 超復查。 指導孕婦自數(shù)胎動[5]。 2 例孕婦均表示理解并配合，住院期間未出現(xiàn)胎心及胎動異常。

3 小結(jié)

MNS 血型不合容易導致胎兒的嚴重貧血甚至死亡[6]。 胎兒宮內(nèi)輸血是挽救胎兒生命的重要手段。 進行胎兒宮內(nèi)輸血時，應有完善的術(shù)前準備，術(shù)中做好醫(yī)護配合并對胎兒行持續(xù)的B 超監(jiān)測， 術(shù)后嚴密胎心及胎動監(jiān)測， 做好感染的預防， 提高IUT 的成功率，有效改善胎兒預后。