班俊坤 法天鍔

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300193； 2.天津市胸科醫(yī)院）

外科術后由于創(chuàng)傷、麻醉等應激情況，患者往往會發(fā)生高血糖。 而在以往的護理和治療過程中，醫(yī)護人員通常會重點關注患者的手術恢復、 生命體征等方面，而忽略了對血糖的管理[1]。 有研究表明[2]，外科手術后高血糖與患者心、腦、肺等多臟器并發(fā)癥的發(fā)生以及不良預后有密切關系。 有效控制術后血糖濃度，可明顯減少并發(fā)癥、改善預后。 本文綜述了外科手術后高血糖的發(fā)生原因和機制、 術后高血糖對患者的影響、血糖水平的監(jiān)測及控制的研究進展，對患者的血糖進行更全面細致的監(jiān)測與控制。

1 外科手術后高血糖的發(fā)生原因與機制

1.1 升糖激素的釋放 麻醉手術等應激可激活體內神經內分泌調節(jié)系統(tǒng)，釋放大量激素。 激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，刺激糖皮質激素的釋放，從而抑制胰島β 細胞分泌胰島素，同時也可促進脂肪、蛋白質分解，促進糖異生[3]。 此外糖皮質激素的釋放可減少組織對糖的利用，降低組織對胰島素的敏感性，使血糖上升[4]。 激活交感-腎上腺皮質，可促進兒茶酚胺類的釋放， 兒茶酚胺作用于胰島β 細胞的α2受體，抑制胰島素分泌，作用于α1受體，促進糖異生，使血糖升高[5]。 應激也可刺激生長激素的分泌抑制組織對葡萄糖的利用，促進肝糖原分解，從而升高血糖[6]。

1.2 細胞因子的釋放 應激后體內白細胞介素1（IL-1）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）、一氧化氮（NO）等大量釋放。 IL-1 介導了葡萄糖誘導的NF2-κB 活化，并使Fas 水平上調，導致β 細胞損傷[7]；IL-6 則是通過作用于胰島素信號傳遞通路中IRK 及IRS-1 介導胰島素抵抗； TNF-α 可使β 細胞DNA 受損，且可能干擾胰島素信號傳導而使外周組織對胰島素的敏感降低[8]；NO 是β 細胞損傷的終末效應因子，同時還可減少胰島的血液供給，加重β 細胞損傷[9]。

1.3 胰島素抵抗 胰島素抵抗是指骨骼肌、脂肪等外周組織對胰島素的敏感性降低， 表現(xiàn)為外周組織對

胰島素的利用和攝取障礙[10]。其作用機制可能和受體前、受體、受體后的功能障礙有關[11]。 正常情況下，胰島素與細胞膜上的受體結合， 激活葡萄糖轉運體GLUT-4，將葡萄糖轉運到細胞內，經過酶的作用，完成葡萄糖的氧化[12]。轉運過程中任何環(huán)節(jié)異常均可導致胰島素的作用異常而引發(fā)胰島素抵抗。

2 外科手術后高血糖對患者的影響

2.1 高血糖對術后感染的影響 外科手術后，患者體質虛弱，容易引發(fā)各種感染。 且術后血糖升高，為細菌增殖提供了理想的環(huán)境[13]，更增加了術后感染的風險。 呂娟等[14]的研究表明，接受手術治療或已有急性傷口的患者， 創(chuàng)傷后高血糖水平是傷口感染的危險因素。J?rvel? 等[15]對1 356 名接受冠狀動脈搭橋術的患者進行了為期6 個月的隨訪， 結果表明術后反復出現(xiàn)高血糖與感染風險的增加獨立相關。 手術后應激性高血糖會增加感染發(fā)生率，血糖變化越明顯，其出現(xiàn)感染的可能性越大[16]。

2.2 高血糖對心臟的影響 有研究顯示，術后房顫患者的平均血糖值及最大血糖值明顯高于非房顫患者， 表明術后高血糖是冠狀動脈搭橋術后房顫的危險因素[17]。Borodashkina 等[18]的研究結果顯示，術后發(fā)生高血糖的患者發(fā)生心肌梗死、 房顫等并發(fā)癥的概率更高。李韶男等[19]研究了應激性高血糖對經皮冠狀動脈介入治療后心肌灌注水平的影響，結果顯示，術后發(fā)生應激性高血糖后， 心肌灌注水平降低且心肌梗死的發(fā)生率升高。

2.3 高血糖對肺臟的影響 心胸外科手術后，患者肺部會受到不同程度的影響。 若術后患者血糖升高，高血糖有可能通過誘導氧化應激、 肺組織結構變化和改變氣體交換影響呼吸系統(tǒng)， 從而加重對肺的損害[20]。 Roncada 等[21]研究認為冠狀動脈搭橋術后肺功能下降和高血糖癥有關，術后血糖水平升高的患者，肺功能的受損程度也較大。

2.4 高血糖對腦的影響 外科手術后可導致腦損傷，但其機制尚未達成共識。 可能的機制有高血糖可直接造成神經元的損害， 導致腦結構的破壞和腦功能的改變； 亦或是高血糖引起的微血管病變導致神經缺血損害[22]。 有研究認為，冠狀動脈搭橋術后較高的血糖水平是術后認知功能障礙的危險因素[23]。且術后反復出現(xiàn)高血糖與腦卒中的發(fā)生率增加有關[15]。

3 外科手術后血糖的監(jiān)測

3.1 指尖采血法 目前我國普遍采用指尖采血（Point-of-care，POC）監(jiān)測血糖，該方法快速、簡便，可根據患者的血糖升高情況，確定血糖監(jiān)測的時間間隔[24]。但POC 監(jiān)測會因測量時酒精未干、穿刺后間隔時間過長等問題，發(fā)生測量誤差，降低測量準確性[25]。 且在Wilinska[26]的研究中，冠狀動脈搭橋術后的患者應用POC 監(jiān)測血糖，因監(jiān)測時間間隔過大，導致血糖控制水平過低而未及時發(fā)現(xiàn)，增加了低血糖的發(fā)生率。

3.2 連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng) 連續(xù)血糖監(jiān)測（Continuous Glucose Monitoring，CGM） 可以根據預先選定的時間間隔，通過皮下葡萄糖傳感器監(jiān)測血糖值，持續(xù)且精準的評估血糖的動態(tài)變化[27]。 應用此系統(tǒng)可以對術后高血糖的患者進行更好的血糖控制，減少了因高血糖導致的感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥。 且連續(xù)血糖監(jiān)測比POC 血糖監(jiān)測有更低的低血糖發(fā)生率[26]，平均每日的血糖控制費用降低，且減少了護理工作量[28]。

4 外科手術后血糖的控制

4.1 強化血糖控制 強化血糖控制即使用胰島素將血糖控制在4.4~6.1 mmol/L[29]。 有實驗分析了不同血糖控制水平的冠狀動脈搭橋術后高血糖患者的認知功能變化。 結果顯示，進行強化血糖控制可減少認知功能障礙的發(fā)生[30]。Okabayashi 等[31]研究表明，強化血糖控制（血糖控制水平：4.4～6.1 mmol/L）相比于常規(guī)的血糖控制（血糖控制水平：7.7～10.0 mmol/L）更能降低肝膽胰術后患者的感染率。 我國也有學者應用強化血糖控制方案對冠狀動脈搭橋術后高血糖的患者進行了隨機對照實驗，結果顯示，強化組較常規(guī)組術后腎功能不全、呼吸功能不全、神經功能不全及院內感染發(fā)生率明顯降低， 呼吸機使用時間、ICU 住院時間明顯下降[32]。 這都說明了強化血糖控制的可行性。但也有研究表明， 強化血糖控制與傳統(tǒng)的血糖控制效果無差別。 Pezzella 等[33]對冠狀動脈搭橋術后高血糖患者進行不同的血糖控制， 結果表明強化組（血糖控制水平：90～120 mL/dl）與常規(guī)組(血糖控制水平：120～180 mL/dl) 有相似的生存率和生活質量。Umpierrez 等[34]研究也表明，冠狀動脈搭橋術后高血糖患者強化組（血糖控制水平：100～140 mL/dl）和常規(guī)組（血糖控制水平：141～180 mL/dl）術后并發(fā)癥的發(fā)生率無差異。

4.2 中度強化血糖控制 中度強化糖控制指通過使用胰島素將血糖控制在6.1~8.1 mmol/L[35]。 除了強化血糖控制外， 中度的強化血糖控制效果也逐漸得到認可。吳紀祥等[35]對冠狀動脈搭橋術后高血糖的患者研究結果表明中度強化組、強化組術后心律失常率、機械通氣時間無統(tǒng)計學差異， 但中度強化組的低血糖發(fā)生率低于強化組。

4.3 口服降糖藥 除了胰島素控制外，口服降糖藥也可降低術后血糖。 有研究顯示口服二甲雙胍與注射胰島素的血糖控制效果無明顯差異， 二甲雙胍可作為冠狀動脈搭橋術后高血糖的一種治療策略， 且不易引起低血糖、低鉀血癥等不良反應，降低了胰島素用量[36]。另有研究比較了艾塞那肽與胰島素的血糖控制效果， 研究表明， 單獨使用艾塞那肽對冠狀動脈搭橋術后高血糖的控制效果不佳，但減少了胰島素的消耗[37]。

5 小結

外科手術后高血糖可增加術后感染率，對心、腦、肺等器官也有不同程度的損害。 因此，積極監(jiān)測術后血糖水平，對患者術后的康復具有重要意義。 POC 血糖監(jiān)測方法方便、快捷，而CGM 系統(tǒng)則被認為更加精準，且減少了低血糖等并發(fā)癥，對外科手術后高血糖患者實施安全有效的血糖控制至關重要?？刂蒲强蛇M行胰島素控制或口服降糖藥，胰島素控制是目前外科手術后最常用的血糖控制方法， 對于血糖控制水平，強化血糖控制和中度強化血糖控制都被證明具有一定的可行性，且中度強化血糖控制可降低低血糖的發(fā)生率，但到底應將血糖控制于何種水平才能獲得最佳的預后，還有待更深層次的研究。