史麗圓 陳英 莊妍

（徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221006）

硬腦膜動靜脈瘺 （dural arteriovenous fistula,DAVF）是海綿竇、側(cè)竇、矢狀竇等硬膜竇及附近動靜脈間的異常交通，為顱內(nèi)外供血動脈與靜脈竇相通，由于動脈血液直接流入靜脈竇而導(dǎo)致靜脈竇內(nèi)壓力增高， 從而使腦靜脈回流障礙甚至逆流， 出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦代謝障礙、血管破裂出血等。 硬腦膜動靜脈瘺與腦動靜脈畸形不同， 它不是種局限性的病變[1]。 這種病變可能沿硬腦膜出現(xiàn)在任何地方，最常見的區(qū)域是橫竇、乙狀竇和海綿竇[2]。 硬腦膜動靜脈瘺臨床較少見，常由于外傷、炎癥或腫瘤壓迫等原因造成硬腦膜大靜脈竇的狹窄或閉塞形成的病理性改變。 臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、癲癇、蛛網(wǎng)膜下腔出血、行走不穩(wěn)，甚至昏迷等。 我科2018 年9 月收治1 例硬腦膜動靜脈瘺合并乙狀竇閉塞、 伴發(fā)癲癇及意識障礙的患者。 現(xiàn)將其臨床資料報道如下，以提高護(hù)理人員對此病的認(rèn)識，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 病例簡介

患者，男性，28 歲。 因“發(fā)作性肢體抽搐半天”于2018 年9 月12 日22:32 入院。 患者1 周前無明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)顳部疼痛， 以右側(cè)顯著， 呈搏動性疼痛，在家自服布洛芬緩釋膠囊后緩解。入院當(dāng)天下午患者突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，隨后摔倒在地，意識不清，四肢抽搐，面色青紫，兩眼上翻伴嘔吐，持續(xù)約5 min 后自行緩解。 清醒后頭痛劇烈，遂至我院就診。頭顱MRI 示：雙側(cè)腦室后角及半卵圓中心異常信號，上矢狀竇增寬，信號不均；查頭顱CTA、CTV 提示煙霧病可能，右側(cè)乙狀竇顯影欠佳；腰穿腦脊液壓力大于300 mmH2O,腦脊液蛋白偏高(1.15 g/L)，腦脊液細(xì)胞學(xué)正常；頭顱CT 提示腦水腫逐漸加重，未見出血；D-二聚體明顯增高（1 512 ng/mL）。 患者意識由清醒轉(zhuǎn)為昏睡，相繼出現(xiàn)4 次癲癇發(fā)作，給予特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，鼻飼流質(zhì)飲食，留置導(dǎo)尿管，抗癲癇、抗凝、脫水降顱壓、改善腦代謝、能量支持治療。 為了明確診斷，患者入院第3 天在局麻下行“全腦血管造影術(shù)”，造影檢查提示：患者左側(cè)硬腦膜動靜脈瘺，右側(cè)乙狀竇閉塞， 術(shù)中給予左側(cè)咽升動脈及腦膜中動脈栓塞術(shù)，術(shù)后患者入住重癥監(jiān)護(hù)室。 術(shù)后第3 天患者神志清醒，左側(cè)肌力恢復(fù)至4 級，復(fù)查頭顱CT 腦水腫較前減輕。 入院第13 天患者四肢肌力5 級，未再出現(xiàn)癲癇，未訴頭痛，入院第21 天患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前監(jiān)測 術(shù)前3 天完成患者的各項常規(guī)檢查，如心電圖、影像學(xué)檢查、血液檢查等。 術(shù)前密切觀察患者的病情變化， 每15~30 min 評估1 次患者的神志、瞳孔、肌力、吞咽、頭痛及生命體征情況。 患者意識由清醒轉(zhuǎn)為昏睡，左側(cè)肢體肌力由4 級降為1 級，眼球向右凝視，血壓較前增高，為150/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.1.2 顱內(nèi)壓增高的護(hù)理 患者頭顱CT 示腦水腫逐漸加重。 遵醫(yī)囑按時按量給予脫水降顱壓藥物，20%甘露醇250 mL 快速靜脈滴注每日4 次，人血白蛋白10 g 靜脈滴注每日2 次，甘油果糖250 mL 靜脈滴注每日2 次。 防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂，記錄患者24 小時出入液體量，觀察尿量、尿色及腎功能，給予10%氯化鉀口服治療。 嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、頭痛的程度，避免可能引起顱內(nèi)壓增高的情況，如情緒激動、劇烈咳嗽、用力解大便、過度活動等[3]。 囑患者絕對臥床休息， 抬高床頭15~30°， 以利靜脈回流減輕腦水腫；保持病室環(huán)境安靜整潔，減少探視人員，避免患者情緒激動；飲食上給予清淡易消化的高維生素、高纖維素、富含蛋白質(zhì)的食物，每日攝水量在1 500 mL左右，保持大便通暢，有便秘則給予緩瀉劑。

2.1.3 癲癇發(fā)作的護(hù)理 術(shù)前患者癲癇發(fā)作4 次，表現(xiàn)為四肢不自主的抖動。 遂將患者安置單間監(jiān)護(hù)室，專人看護(hù)，避免一切刺激因素，保持環(huán)境安靜，床邊備吸引器、 壓舌板。 及時應(yīng)用脫水劑減輕腦細(xì)胞水腫，給予苯巴比妥鈉0.1 g 肌肉注射每日2 次，控制癲癇發(fā)作。 一旦癲癇發(fā)作立即置壓舌板，將患者頭偏向一側(cè)，配合醫(yī)生搶救，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗癲癇藥物；床欄處放置枕頭防止患者碰傷， 勿按壓抽搐肢體防止骨折；密切觀察患者神志恢復(fù)情況和呼吸情況。

2.1.4 心理護(hù)理 患者是青年男性，突然發(fā)病，一時適應(yīng)不了角色的轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)了抑郁焦慮癥狀。 護(hù)理人員關(guān)心安慰患者，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的想法，適時答疑解惑。 加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，取得信任和配合，建立良好的護(hù)患關(guān)系， 幫助患者正確認(rèn)識疾病和手術(shù)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.5 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 ①預(yù)防腦疝： 由于動脈血液直接流入靜脈竇而導(dǎo)致靜脈竇內(nèi)壓力增高，從而使得腦靜脈回流障礙甚至逆流，出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。 患者入住監(jiān)護(hù)室，專人看護(hù)，密切觀察病情變化，及時通知醫(yī)生，備好搶救儀器及藥品，遵醫(yī)囑按時按量輸入脫水劑。 ②預(yù)防下肢深靜脈血栓：患者絕對臥床休息，下肢靜脈回流緩慢，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。 嚴(yán)禁下肢靜脈輸液，嚴(yán)禁腘窩部位放置枕頭；穿彈力襪；每日給予踝泵運動，每次10~20 組，每日5~8 次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)[4]。 ③預(yù)防感染：患者臥床，意識差，咳嗽反射弱，易發(fā)生肺部感染；留置導(dǎo)尿易發(fā)生尿路感染。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后快速手消毒，防止交叉感染；抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)防止誤吸，預(yù)防肺部感染；導(dǎo)尿時嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔；更換抗返流尿袋或倒尿時嚴(yán)格消毒，尿袋低于膀胱位置，外出檢查時夾畢尿管，防止尿液逆流。④預(yù)防肢體廢用綜合征：患者肌力下降，臥床不活動，易出現(xiàn)肢體廢用綜合征。每日給予被動活動肢體，先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)粘連。⑤預(yù)防壓瘡：患者絕對臥床，一側(cè)肢體運動功能障礙，加之意識下降，身體局部容易出現(xiàn)壓力性損傷。給予氣墊床，按時翻身，骨隆突部位給予泡沫敷料減輕局部皮膚壓力，及時更換污染潮濕的衣物。 經(jīng)過精心護(hù)理，該患者未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.1.6 術(shù)前準(zhǔn)備 給予碘過敏試驗，備皮，測量雙側(cè)足背動脈搏動情況及皮膚溫度，以便術(shù)后對比。針對此患者術(shù)前30 min 給予地西泮5~10 mg 靜脈注射，確保患者在手術(shù)過程中鎮(zhèn)靜，防止癲癇發(fā)作躁動影響操作過程。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 絕對臥床休息24 h， 穿刺點加壓包扎6 h，穿刺側(cè)肢體制動，保持伸髖位12 h，可進(jìn)行足趾和踝關(guān)節(jié)的運動。

2.2.2 病情觀察 術(shù)后患者入住監(jiān)護(hù)室，每15~30 min測量1 次生命體征并記錄，血壓控制在120~130/70~90 mmHg，密切觀察神志、瞳孔、肌力、穿刺點滲血滲液及雙側(cè)足背動脈搏動情況。 術(shù)后3 h 給予喂水1 500 mL，以利造影劑的排泄。

2.2.3 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

2.2.3.1 腦血管痙攣 是比較常見的并發(fā)癥， 多于術(shù)后12~24 h 發(fā)生，由于導(dǎo)絲、導(dǎo)管反復(fù)穿刺血管或在血管腔內(nèi)停留時間過長、導(dǎo)管過粗、血管本身粥樣硬化等所致。 臨床可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、肢體麻木無力等神經(jīng)癥狀。 遵醫(yī)囑給予尼莫地平3~5 mL/h 持續(xù)靜脈泵入改善癥狀。

2.2.3.2 腦出血 導(dǎo)管的機(jī)械刺激或患者情緒緊張、劇烈咳嗽、 用力解大便等可導(dǎo)致動脈壓突然升高引起出血，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、煩躁不安、頸強(qiáng)直、意識障礙等。 囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈咳嗽，每日給予乳果糖口服通便治療。 同時，注意觀察患者的意識、瞳孔、肌力、嘔吐及血壓情況，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生配合處理。 該患者未有腦出血并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

年輕患者的硬腦膜動靜脈瘺在臨床上很少見，極易被誤診，需行DSA 檢查確診，在明確診斷之前，護(hù)理要提前介入，積極預(yù)防并發(fā)癥。 術(shù)前有針對性的進(jìn)行健康教育，減輕患者的心理壓力，配合治療和護(hù)理；術(shù)后連續(xù)監(jiān)測，密切觀察病情變化，配合醫(yī)生治療，有效控制了腦水腫。