韓夢

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

由于護理職業(yè)的特殊性， 護理人員的工作應激問題一直被廣大研究者重點關注。 研究顯示，護士工作風險大，工作節(jié)奏不易把握，工作中突發(fā)事件較為常見，護患關系緊張，且需輪班作業(yè)，是處于高應激狀態(tài)的職業(yè)群體之一[1]。 臨床實習是護生接受職業(yè)教育的最后階段，也是實現(xiàn)理論知識向實踐能力、學生角色向護士角色轉換的重要階段， 對護生而言至關重要。 實習護生長期工作在多種應激源交互作用的環(huán)境中，身心都受到了嚴重的影響。 許多護理教育者都關注到了這個問題的重要性，并展開積極的研究，以了解護生在臨床實習期間所承受的各種壓力，分析主要應激源及其心理應激反應。

1 應激源

應激源是指對個體適應能力進行挑戰(zhàn)， 引起個體產生應激反應的刺激因素。 導致應激的刺激既可以是外界的物質環(huán)境， 也可以是個體的內環(huán)境或心理社會環(huán)境，這些刺激統(tǒng)稱為應激源，按應激源的產生及內容，可大致分為生理、心理、情境、發(fā)展、人際關系、社會文化性等[2]。 護生由于進入臨床工作時間較短，對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，護理操作不熟練，護理工作量繁重，倒班頻繁，人際關系復雜，專業(yè)知識有限，臨床實習期間常常面臨這各種壓力， 如果不能很好應對，會影響他們在臨床的工作能力，甚至會動搖他們今后是否從事護理工作的決定[3]。

1.1 知識和能力的缺乏 對知識和技能的需求是護生實習期間最主要的壓力源[4]，有研究[4，5]顯示，自身知識與技能是護生實習初期排名第一的壓力源。護生在實習初期，各項護理操作不熟練，經常會感覺自己能力欠缺，知識儲備不夠全面, 對自己是否能夠很好地適應臨床工作存在顧慮，對知識和技能的需求存在著較大壓力。李霞等[6]研究結果表明，護生知識與能力的缺乏與護生的心理健康狀況存在著顯著相關性。

1.2 工作性質與內容 院內感染、工作負荷過重是本科護生實習初期常見的壓力源[5]。 實習護生由于進入臨床工作時間短， 對使用后的針頭處置欠規(guī)范，尤其是工作繁忙時很容易出現(xiàn)慌亂， 因此是發(fā)生銳器傷的最高危群體[7]。 其次，我國醫(yī)院護理人力資源配置嚴重不足，有文獻顯示[8]，我國約有86.2%的護士因缺編嚴重而處于長時間超負荷工作。 另外，患者病情復雜多變，因此無論是體力上的消耗，還是精神上的高度緊張，都會給護生造成嚴重的心理壓力。

1.3 處理緊急情況的能力 張梟霄等[5]對在臨床實習的227 名護生的壓力源進行調查,結果顯示，“處理患者緊急情況的能力” 是護生在臨床實習期間常見的壓力源，且貫穿于整個實習過程。 護生進入臨床實習后經常反映課堂上老師教的內容與臨床實際做的存在差異, 而臨床帶教老師也反映學校教的過于繁瑣機械，部分學習內容已被臨床淘汰, 學與用的差距太大[9]，護生經常感到十分茫然。

1.4 人際關系 國外研究[10]顯示，人際關系（包括與患者、患者家屬、帶教老師、護士長等）是護生實習初期最主要的壓力源之一。 護生進入臨床實習后，其學習和工作環(huán)境發(fā)生了巨大的改變，需要面對各種特殊的群體，處理各種人際關系，尤其目前醫(yī)療環(huán)境不太樂觀，護患關系較為復雜，護生常常面臨著更大的壓力。

1.5 臨床帶教老師的行為 社會學習理論認為，榜樣的行為對學生行為和心理的影響很大[4]。 帶教老師的行為會直接影響學生的心理和實習效果， 良好的師生關系有助于護生由學生角色向護士角色的轉化[11]。研究顯示， 臨床帶教老師的行為與護生的焦慮程度呈負相關，即帶教老師的專業(yè)勝任能力、人際關系處理能力、教學能力越高，護生的焦慮程度越小[12]。

1.6 就業(yè)與擇業(yè)壓力 實習護生的應激源隨著實習時期的不同有著相應的變化[5]，就業(yè)和擇業(yè)壓力是困擾進入實習中后期護生排在首位的應激源[13]。 實習中后期是護生擇業(yè)的重要階段， 此時護生的自信心有所增強， 對從事的護理工作和護理技術也有了一定程度的了解，能夠相對從容地應對臨床工作，但巨大的就業(yè)壓力導致這個階段的護生心理波動比較大，尤其是當部分同學工作已經落實，那些工作未落實的護生則極易出現(xiàn)心情煩躁、憂慮等情緒，也會有明顯的失落感和不平衡感。

2 心理應激反應

應激性事件是影響大學生心理健康的重要因素之一[14]，應激性事件的發(fā)生與個體的焦慮、抑郁等心理癥狀呈正相關[15]。 許多研究表明，機體處于應激狀態(tài)時，神經-內分泌、生化及免疫功能等多方面會發(fā)生改變[16]，如血漿皮質醇(CT)、血管緊張素II（ATH）升高，血清白細胞介素及機體免疫功能下降[17]。 長期的應激甚至會使機體的內環(huán)境失衡， 從而導致個體情緒波動增大，記憶力下降，注意力分散，產生易激惹，易產生焦躁、抑郁等情緒[18]。 應激的結果分為消極應對和積極應對兩種，應激是否會引起心理健康損害，主要與應激源的強度、 是否有社會支持和自身面對應激的應對方式三個方面有關。

2.1 護生在實習期間的心理健康水平普遍低于正常成人 護生由于年齡小，心理承受能力差，初次離開學校進入醫(yī)院，進入臨床實習，護生有恐懼感和明顯的焦慮。 研究顯示[19]，護生實習前期焦慮總分顯著高于國內常模， 有12.8%的實習護生檢出存在焦慮的情緒。 朱凌燕等[20]通過采用焦慮自評量表（SAS）對216 名處于實習末期的護生進行調查，焦慮檢出率為13.1%。

2.2 護生在實習期間大多數都能采取積極的應對方式 接受現(xiàn)實是護生在實習期間采用的最多的一種應對方式[12]。 唐艷超等[21]的研究顯示，實習護生采用的最多的3 種積極應對方式分別為調整認知、 宣泄和尋求建議。 另外，總結過去的經歷，尋求更好的處理方法也是護生多用的應對方式之一[22]。 陸佩佩等[23]的研究結果顯示， 本科護生最常采用的應對方式是解決問題,其次是轉移焦點，而較少采取攻擊、退避等方式，這說明本科護生的心理發(fā)展已日漸成熟，多數護生敢于直面壓力。

3 對策研究

3.1 改革傳統(tǒng)教學方法, 探索發(fā)展真正適合實習護生的臨床帶教模式 近幾年來， 護理教育者不斷進行有關教學方法的改革， 改變以往單一的講授式教學,而轉為采用以問題為基礎、 以病例為引導、 情景教學、討論式教學、標準化患者等教學方法相結合[24]，努力使學生從被動學習，改為主動獲取知識，注重學生自學創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。 另外，許多學者也對臨床帶教的形式、內容及方法做了有益的探索，及時發(fā)現(xiàn)臨床帶教中存在的不足。 提示護理臨床帶教人員應著重研究和解決的問題應該是， 如何對不同學歷的實習護生進行橫向比較，如何對實習期間多個時間點（實習初期、中期、末期) 交叉進行縱向研究，從而制定出因人因時的個性化帶教方案[25]。

3.2 培養(yǎng)護生掌握有效的溝通技巧，建立持續(xù)的支持系統(tǒng) 患者、家屬及臨床帶教老師的態(tài)度和評價，均處于護生實習期間常見壓力源的前10 位，而有效的溝通技巧, 是護生處理能否好與臨床帶教老師、其他醫(yī)務人員、患者及其家屬人際關系的關鍵[5]。 因此建議學校開設有關“護理溝通”的課程，結合臨床實例向在校護生講解各種溝通技巧， 同時建立持續(xù)有效的支持系統(tǒng)，使護生可以隨時找到可傾訴的對象，彼此互相照顧，互相支持。 目前多數護生只身在外地求學，遠離父母，因此教師應成為護生最有效的社會支持系統(tǒng)。 學校除了完成基本的教學任務外，每班還可以設立獨立的輔導員，密切與護生接觸溝通，及時了解護生的心理狀態(tài)， 及時發(fā)現(xiàn)并幫助他們解決學習及生活中遇到的各種困難， 指導他們如何有效的應對各種壓力，直至順利完成學業(yè)[26]。

3.3 提高臨床帶教老師的?？茦I(yè)務水平，正確處理工作與帶教的關系 儀表端莊、精神飽滿、和藹可親的臨床帶教老師會給護生留下美好的印象， 扎實的理論、精湛的技術、認真負責的工作作風會使其得到護生的充分信任。 因此，臨床帶教老師的選擇應優(yōu)先考慮工作經驗豐富，理論扎實，技術熟練，工作嚴謹，有責任心及帶教能力強的護士。 在教學大綱要求的基礎上，臨床帶教老師應根據護生的具體情況，先易后難，有的放矢，循序漸進有針對性地開展帶教工作[27]。同時，臨床帶教老師還應注意自身帶教的態(tài)度，與護生溝通的方式，謹記身教重于言教，對護生多關心、多鼓勵、多指導，取得護生的信任，消除其緊張、焦慮的情緒, 從而激發(fā)她們對護理工作的興趣。

3.4 提供就業(yè)指導，幫助護生制定合理的職業(yè)規(guī)劃 由于當今社會對護理工作的偏見， 以及護理工作本身繁重瑣碎的特點， 導致護生在實習期間出現(xiàn)專業(yè)思想動搖的情況時有發(fā)生[28]。 因此，實習期間要著重加強對護生的就業(yè)教育，引導護生全面認識護理專業(yè)，正確看待護理職業(yè)，有針對性的進行就業(yè)指導，詳細分析就業(yè)形勢。 另外，醫(yī)院還可以定期組織心理輔導和健康咨詢，幫助護生調整心態(tài)，端正擇業(yè)態(tài)度，樹立長遠的人生目標， 同時還要指導護生能夠正確地認識自我，根據自身性格特點、職業(yè)興趣、價值取向以及能力大小合理定位，制定合理的職業(yè)規(guī)劃，減少因就業(yè)引起的心理問題[29]。

3.5 建立護生心理健康檔案， 構建多元化個性化的干預方案 加強學生心理健康檔案的建設，是開展學生心理健康教育的一項重要環(huán)節(jié)[30]。 建立心理健康檔案，不僅能夠縱向了解護生的應激水平和心理健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)護生潛在的心理健康問題，有效減少應激情景的累積， 還可以幫助學生更好地認識自我，增強自我心理保健意識，防止產生心理疾病。 目前的干預方案多從個體角度出發(fā)，通過正向調節(jié)護生的認知和行為，從而減輕護生的實習壓力，其缺點是過分強調了護生自身心理調適的能力，反而忽略了從組織層面消除能夠引起護生緊張焦慮的工作應激源[25]。 因此，建議今后可從個體和組織兩個層面,構建多元化個性化的干預方案，提高干預效果。

4 小結

通過對既往文獻的回顧發(fā)現(xiàn)， 關于國內有關護生實習期間應激源的研究雖取得了一定的成果，但有些問題仍亟待解決，其一，研究方法比較單一，目前的研究多為量性研究，缺乏有深度的質性研究。 其二，研究內容大多還停留在焦慮狀態(tài)的檢出層面，相關干預的實證研究不足。 其三，實證研究的干預層面過于單一，僅涉及到個體層面，忽略了組織層面的重要作用。 建議今后研究者可在前人研究成果的基礎上，針對護生實習期間不同階段的應激源，重點關注護生的心理健康問題，以相關心理學理論為基礎，探討一種適合學校和醫(yī)院集中、綜合的干預模式，從個體層面和組織層面構建多元化個性化的干預方案，使護生能夠順利度過畢業(yè)實習期，完成角色過渡。