潘艷華　江勁明　關業(yè)勇

[摘要] 目的 研究鋼板固定聯(lián)合肩袖縫合在老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型骨折中的運用。 方法 回顧性研究2015年1月—2019年6月該院收治的42例肱骨近端骨折行手術(shù)治療的老年患者。按照手術(shù)過程不同分為A、B兩組：A組21例，為切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù);B組21例，為切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定+肩袖縫合術(shù)。對兩組患者進行Neer肩關節(jié)功能評分、術(shù)中及術(shù)后情況評價。 結(jié)果 ①術(shù)后1周B組Neer肩關節(jié)功能評分為（71.39±7.24）分，高于A組（59.13±9.27分，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.782，P<0.05），而骨折愈合時兩組評分差異無統(tǒng)計學意義（t=1.350，P>0.05）;②A、B兩組在外傷性肩袖損傷率、植骨率及術(shù)中出血量方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而B組手術(shù)時間（84.29±11.69 ）min要明顯高于A組（75.63±12.71） min，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.734，P<0.05）;③B組患肩制動時間（3.14±2.82）d少于A組（7.00±7.53）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.234，P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率（14.29%）少于A組（42.86%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.200，P<0.05），A、B兩組在骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.853，P>0.05）。 結(jié)論 鋼板固定聯(lián)合肩袖縫合是治療老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型骨折較好的術(shù)式，在加強術(shù)中固定、早期功能鍛煉、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢。

[關鍵詞] 肱骨近端骨折;老年;鋼板固定;肩袖

[中圖分類號] R4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）10（a）-0045-04

Application of Plate Fixation Combined with Rotator Cuff Suture in Elderly Type Ⅲ and Ⅳ Fractures of Proximal Humerus

PAN Yan-hua， JIANG Jin-ming， GUAN Ye-yong

Department of Orthopedics， Huishan Second People's Hospital， Wuxi， Jiangsu Province， 214400 China

[Abstract] Objective To study the application of plate fixation combined with rotator cuff suture in elderly type Ⅲ and Ⅳ fractures of the proximal humerus. Methods A retrospective study of 42 elderly patients with proximal humeral fractures treated in the hospital from January 2015 to June 2019 was performed. According to the different surgical procedures， they were divided into two groups： A and B; 21 cases in group A were open reduction and locking plate internal fixation; 21 cases in group B were open reduction and locking plate internal fixation + rotator cuff suture. Neer shoulder function score， intraoperative and postoperative evaluation of the two groups of patients were compared. Results 1.The Neer shoulder function score of group B was （71.39±7.24）points at 1 week after operation， which was higher than that of group A （59.13±9.27）points， the difference was statistically significant（t=4.782， P<0.05）， while the fracture healing The score difference between the two groups was not statistically significant（t=1.350， P>0.05）; 2.There was no statistically significant difference between the A and B groups in the rate of traumatic rotator cuff injury， bone graft rate and intraoperative blood loss（P>0.05） The operation time of group B （84.29±11.69） min was significantly higher than that of group A （75.63±12.71） min， and the difference was statistically significant（t=5.734， P<0.05）; 3.The time of shoulder immobilization in group B was （3.14± 2.82） d is less than group A（7.00±7.53）d， the difference is statistically significant（t=7.234， P<0.05）， the incidence of complications （14.29%） is less than that of group A （42.86%）， the difference was statistically significant（χ2=4.200， P<0.05）， there was no statistically significant difference in fracture healing time between A and B groups （t=0.853， P>0.05）.Conclusion Plate fixation combined with rotator cuff suture is a better surgical method for the treatment of elderly type III and IV fractures of the proximal humerus. It has obvious advantages in strengthening intraoperative fixation， early functional exercise， and reducing postoperative complications.

[Key words] Proximal humerus fracture; Old age; Plate fixation; Rotator cuff

據(jù)統(tǒng)計[1]，肱骨近端骨折占所有肱骨骨折的50%以上，而占全身骨折的5%～6%。在老年人群中較為常見，發(fā)病率僅次于腕部骨折及髖部骨折，并隨著年齡的增長而增加，臨床患者可見女性多于男性。對于移位以及粉碎性肱骨近端骨折（主要指Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折）往往需要手術(shù)內(nèi)固定，因為骨折的解剖對位以及牢固固定利于早期康復鍛煉并盡可能恢復肩關節(jié)功能，可使肌無力、肩關節(jié)僵硬等常見并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。在臨床手術(shù)治療肱骨近端骨折時較常采用三角肌胸大肌入路，并較多采用肱骨近端解剖鎖定鋼板進行固定[2-3]。在處理肱骨近端骨折常合并發(fā)生的肩袖損傷及骨缺損時，術(shù)中肩袖的重建及植骨是必須完成的工作。但對于未有肩袖損傷的患者是否需要進行肩袖縫合輔助加強固定，這在臨床仍存爭議。2015年1月—2019年6月該科室通過研究發(fā)現(xiàn)，對21例肱骨近端骨折（Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折）需要手術(shù)的患者均采用肩袖與鋼板相互縫合及固定，對于患者具有積極意義。現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性研究該院收治的42例肱骨近端骨折行手術(shù)治療的老年患者。納入標準：年齡≥60歲;X線及三維重建明確骨折Neer分型為Ⅲ型或Ⅳ型;為外傷引起;行切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療;患者及家屬同意該次手術(shù)方案并簽署同意書;病歷資料及影像學資料完整。排除標準：患肩既往存在外傷史且合并有關節(jié)活動受限;骨腫瘤等引起的病理性骨折;重度骨質(zhì)疏松癥;存在溝通障礙或依從性差。按照手術(shù)過程不同分為A、B兩組，A組為切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，B組為切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定+肩袖縫合術(shù)。兩組患者一般資料，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。該研究經(jīng)該院倫理委員會批準。

1.2 ?方法

A組：臂叢麻醉，患肩略墊高，消毒鋪巾。自肩峰端下方開始，向前并延肱骨干方向作弧形切口，長約16～18 cm。切開皮膚、皮下、筋膜等層，沿三角肌前緣肌間隙分離進入，妥善保護頭靜脈，直至肱骨近端骨折部位。適當骨膜下分離，判斷骨折情況，首先復位肱骨頭骨折，其次復位頭頸部骨折。主要依靠克氏針或可吸收線進行臨時固定，克氏針固定位置盡量不影響鋼板放置為原則，且不同方向的克氏針更有利于維持復位。復位滿意后評價骨折斷端骨缺損情況，必要時選用同種異體骨進行填塞以保證骨性支撐。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩袖外傷性破裂時需進行周圍重建修補。選擇合適長度的鎖定接骨板置于肱骨近端前外側(cè)，并逐一擰入螺釘進行牢固固定，最后拔出克氏針。術(shù)中攝片復位固定滿意后逐層縫合切口，植骨患者均放置切口引流管，并視引流量情況在術(shù)后1～3 d拔出。

B組：入組患者在放置鋼板的同時行肩袖縫合。方法是骨折復位滿意后，在肩袖前方、后方、上方的腱性結(jié)構(gòu)部位分別縫合一根不可吸收線，將其穿過鋼板上對應部位的固有小孔。在螺釘固定滿意后，將3處縫線依次打結(jié)固定于鋼板表面。其余手術(shù)步驟同A組。

術(shù)后患肩懸吊固定，進行常規(guī)補液治療，根據(jù)術(shù)后攝片及患者疼痛情況進行功能鍛煉指導。肩關節(jié)間隙增大的患者，患肩懸吊固定1～2周，期間疼痛緩解后可進行聳肩運動。骨折粉碎較嚴重或術(shù)中固定欠穩(wěn)妥的患者，患肩懸吊固定3～4周，期間疼痛緩解后可進行聳肩運動及有限范圍內(nèi)的被動運動。其余患者術(shù)后疼痛緩解即開始進行主、被動功能鍛煉，主要包括聳肩運動、外展內(nèi)收、屈伸練習，4次/d，15～20 min/次。以吃飯、洗臉、梳頭等日常行為來指導患者進行肩關節(jié)鍛煉。術(shù)后每月進行攝片，直至骨折愈合。

1.3 ?觀察指標

術(shù)后1周及骨折愈合時比較兩組患者Neer肩關節(jié)功能評分，滿分100分，得分越高表明療效越好;術(shù)中情況：外傷性肩袖損傷率、植骨率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量;術(shù)后情況：術(shù)后患肩制動時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（肩關節(jié)半脫位，再次移位，創(chuàng)傷性關節(jié)炎）、骨折愈合時間。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（x±s），采用t檢驗;計數(shù)資料的表達方式為[n（%）]，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?Neer肩關節(jié)功能評分

術(shù)后1周B組Neer肩關節(jié)功能評分高于A組（P<0.05），而骨折愈合時兩組評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 ?術(shù)中情況

A、B兩組在外傷性肩袖損傷率、植骨率及術(shù)中出血量3個方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而B組手術(shù)時間要明顯高于A組（P<0.05），見表3、表4。

2.3 ?術(shù)后情況

B組患肩制動時間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于A組（P<0.05），而A、B兩組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5、表6。典型病例見圖1、圖2。

3 ?討論

目前肱骨近端骨折治療方式存在爭議[4]，甚至有學者[5]研究得出非手術(shù)及鋼板固定在治療Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折的遠期（術(shù)后6月）療效并無明顯差異，手術(shù)治療僅在早期功能鍛煉及減少術(shù)后近期并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢。臨床上對于合并有肩袖損傷的肱骨近端骨折患者較為重視，術(shù)中能夠仔細重建破損的肩袖，且一期修復效果優(yōu)于延期修復[6]。曾允富等[7]在研究該兩種合并傷的患者年齡分布及Neer分型時指出，年老患者及Neer 3部分骨折發(fā)生合并傷的可能性最大。但對于未合并有肩袖損傷的肱骨近端骨折是否需要進行另外縫合固定至鋼板仍有待研究。郭秀武等[8]對此展開回顧性研究，認為肩關節(jié)術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)及功能的恢復取決于肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的完整性。若內(nèi)側(cè)柱完整，則肩袖縫合固定至鋼板并非必要;若內(nèi)側(cè)柱不完整，則強烈推薦術(shù)中肩袖縫合固定至鋼板，這對于輔助固定并控制肩袖內(nèi)翻應力很有幫助，對于維持骨折復位、減少并發(fā)癥及恢復肩關節(jié)功能具有明顯效果。其研究中：內(nèi)側(cè)柱完整的病例，骨折愈合時Neer評分肩袖縫合組（91.0±4.8）分與未縫合組（90.7±4.2）分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;內(nèi)側(cè)柱不完整的病例，骨折愈合時Neer評分肩袖縫合組（87.4±4.3）分明顯高于未縫合組（83.8±4.5）分（P<0.05）。而該研究中，骨折愈合時Neer評分肩袖縫合B組（89.23±5.97）分與未縫合A組（88.34±6.12）分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。分析兩者差異存在的原因有2點：①該研究未針對內(nèi)側(cè)柱是否完整進行另外分組，雖然兩組中Ⅳ型骨折比例較高，但可能內(nèi)側(cè)柱支撐性總體較好。②手術(shù)固定對近期肩關節(jié)功能指標影響較大，但遠期術(shù)后骨折愈合時，由于肩關節(jié)代償功能較大，肩關節(jié)功能在較好康復鍛煉的前提下均能恢復到滿意水平[9-10]。

綜上所述，鋼板固定聯(lián)合肩袖縫合是治療老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型骨折較好的術(shù)式，推薦將肩袖縫合于鋼板固有小孔作為手術(shù)常規(guī)操作，此操作僅僅延長部分手術(shù)時間，但在加強術(shù)中固定、早期功能鍛煉、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢。該科室臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者遠期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率較高，特別是老年患者可能存在不同程度的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，除了螺釘固定以外，肩袖組織通過縫合技術(shù)與鋼板連為一體，可起到輔助固定的作用并減少螺釘及鋼板松動的發(fā)生率。只有術(shù)中盡可能達到解剖對位及堅強固定，術(shù)后才能早期功能鍛煉，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生。該文認為，固定線應采用不可吸收縫線，必要時可選擇錨釘，在打釘時盡量避開縫線，防止斷裂。而且，應首先固定鋼板及螺釘，最后肩袖縫線打結(jié)固定于鋼板表面，如此才能起到有效固定。在遠期臨床工作中，將進一步探索不同程度骨質(zhì)疏松的老年患者肱骨近端骨折特點以及不同類型骨折的合理手術(shù)方案，以期盡早地、較好地恢復患者肩關節(jié)功能。

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（收稿日期：2020-07-08）