梁小英，朱建麗，姚康景，鄧冬梅，黃 瓊

（湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

慢性病主要是指以心腦血管疾病（包括高血壓、腦卒中和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的慢性非傳染性疾病[1]。隨著我國進(jìn)入老齡化社會，慢性病患者人數(shù)不斷攀升，據(jù)報道[2-3]，我國確診的慢性病患者已超過3.2億人，每年因慢性病而死亡的患者達(dá)到疾病死亡率的3/4，慢性病的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占比達(dá)到69%。高發(fā)病率和高死亡率給長期帶病生活的慢性病患者帶來了極大的威脅及恐慌，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，也降低了患者對治療的依從性，直接影響其健康結(jié)局和生命質(zhì)量。因此，提高患者對疾病的認(rèn)識水平和改善負(fù)性情緒是慢性病患者主要的護(hù)理目標(biāo)。筆者通過對慢性病患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，以期使其提高認(rèn)知、配合治療、改善心理狀況，為遏制慢性病的發(fā)病趨勢、提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～80 周歲；（2）符合慢性病疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICU-10）[4]；（3）確診為慢性病超過 6 個月；（4）小學(xué)以上文化程度，可以正常溝通；（5）簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會的審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神類疾病或意識障礙者；（2）病情不穩(wěn)定者。將2019年1月1日—2020年3月31日研究期間入住我科符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的慢性病患者78例作為研究對象，其中男 40例，女 38例；年齡 41～80歲，平均（70.16±1.56）歲；文化程度：小學(xué)17例，初中23例，高中及以上38例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者等分為對照組和觀察組各39人，兩組患者在年齡、性別、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組分別采用不同的護(hù)理模式干預(yù)，干預(yù)結(jié)束后對兩組患者應(yīng)用自制的疾病認(rèn)識水平評價表和Zung情緒自評量表進(jìn)行疾病認(rèn)識水平和主觀感受的評價，了解患者疾病認(rèn)識水平有無提高和負(fù)性情緒有無改善，以評價干預(yù)是否有效。

1.2.1 對照組 按內(nèi)科疾病常規(guī)護(hù)理，對患者實(shí)施基本的健康宣教，包括入科宣教、解釋病情、飲食指導(dǎo)、解答疑問等，并做好出院后康復(fù)鍛煉、遵囑服藥、定時復(fù)查等指導(dǎo)，但無具體的干預(yù)方案，干預(yù)時間和頻次無計(jì)劃、隨意性大。

1.2.2 觀察組 在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上施行認(rèn)知行為干預(yù)。認(rèn)知行為干預(yù)是通過改變思維和行為的方法改變不良認(rèn)知，以達(dá)到消除不良情緒和行為目的的一種短程心理療法[5]?？苾?nèi)選派專業(yè)能力較強(qiáng)的護(hù)理骨干4名和主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師2名成立認(rèn)知行為干預(yù)小組。筆者負(fù)責(zé)對小組成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括慢性病相關(guān)知識、認(rèn)知行為干預(yù)理論及干預(yù)方式等，干預(yù)方法具體如下：（1）建立良好的咨詢關(guān)系：第1天進(jìn)行。首先通過共情、勸說等形式與患者及家屬交談，取得信賴，建立友好關(guān)系，再向其介紹認(rèn)知行為干預(yù)的理論及意義，以取得配合，使其認(rèn)識到提高認(rèn)知、參與自我護(hù)理是健康維護(hù)的主要手段，從而樂意接受這種新理念，主動參與集體護(hù)理。（2）評估和調(diào)查：第2～3天進(jìn)行。應(yīng)用自制的疾病認(rèn)識水平評價表和Zung情緒自評量表對患者進(jìn)行疾病認(rèn)識水平和主觀感受的評價。疾病認(rèn)識水平評價表的內(nèi)容包括患者對所患疾病的癥狀、藥物治療及飲食、運(yùn)動等相關(guān)知識的了解程度，分?jǐn)?shù)越高說明了解程度越高。通過Zung抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評定患者的情緒，為制訂干預(yù)措施提供依據(jù)。（3）認(rèn)知行為干預(yù)：第4～10天進(jìn)行。向患者及家屬發(fā)放健康手冊，如《潰瘍性結(jié)腸炎患者知識手冊》《2019中國腦血管病臨床管理指南》《慢性病康復(fù)指南》等，指出患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣對防病治病的意義。適當(dāng)營養(yǎng)飲食和保持運(yùn)動是健康生活的準(zhǔn)則，每天定時體育鍛煉可加速血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫力，有利于加強(qiáng)心肺功能，還可促進(jìn)消化和睡眠。利用工休會或小課堂的形式進(jìn)行授課，臥床患者實(shí)行一對一床邊教育。干預(yù)時間每次30～40 min，每日干預(yù)1次，出院后繼續(xù)保持聯(lián)系，通過網(wǎng)絡(luò)平臺或電話通信干預(yù)，干預(yù)時間為1周。（4）行為療法：第11～30天進(jìn)行。每位患者發(fā)放一本《健康生活習(xí)慣記事卡》，讓患者建立服藥日志，養(yǎng)成勤記錄的習(xí)慣，如記錄服藥的藥名、劑量、次數(shù)及用藥后反應(yīng)；在《健康生活習(xí)慣記事卡》上，對照個人日常行為每天在表格對應(yīng)項(xiàng)目上打鉤，提醒自己按時服藥、完成當(dāng)天的運(yùn)動量、按時作息、飲食定量，做到有規(guī)律的生活；在《健康生活習(xí)慣記事卡》上填寫自測的脈搏（心率）、血壓、血糖、血脂、體重等指標(biāo)；讓患者把個人的治病經(jīng)過和感受充分表達(dá)，以文字形式寫在記事卡上，供患者間傳閱，鞭策自己、激勵他人，提升信心。（5）評價效果：課題組護(hù)士負(fù)責(zé)效果跟進(jìn)，了解干預(yù)后1個月患者疾病認(rèn)識水平有無提高和負(fù)性情緒有無改善，以評價干預(yù)是否有效。對效果不理想者，分析原因，改進(jìn)措施，采取正性強(qiáng)化[6]干預(yù)措施。

1.3 評價方法

1.3.1 疾病認(rèn)知水平 分別在干預(yù)前和干預(yù)后1個月采用課題組制作的疾病認(rèn)識水平評價表A、B卷對患者進(jìn)行測試，兩張測試卷難度不一樣，內(nèi)容包括患者對慢性病相關(guān)癥狀、用藥以及運(yùn)動、休息、飲食、復(fù)查等保健知識的了解程度，A、B卷各有10道題，每題10分，滿分100分，得分越高，說明患者疾病認(rèn)知水平越高。

1.3.2 情緒自評 應(yīng)用Zung[7]抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評定患者主觀感受，每個量表包括20個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目采用1～4分4級評分法，評定后將表內(nèi)20項(xiàng)評分相加得粗分，再將所得總粗分乘以1.25得標(biāo)準(zhǔn)分（T分）。T≥50分為劃界分，正常為50分以下，50～59分為輕度焦慮或抑郁，60～69分為中度，≥70分為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究所得的數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病認(rèn)識水平比較

干預(yù)前兩組患者疾病認(rèn)識水平均較低，且差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組的疾病認(rèn)識水平較對照組明顯提高（P＜0.05），見表 1。

表1 干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者疾病認(rèn)識水平比較（±s，分）

表1 干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者疾病認(rèn)識水平比較（±s，分）

組別 干預(yù)前n觀察組對照組干預(yù)后39 39 t P 56.67±9.27 57.18±9.16 0.247 0.806 87.44±9.38 61.03±9.68 13.712 0.000

2.2 兩組患者情緒自評得分比較

干預(yù)前兩組患者的SDS評分和SAS評分較高，且差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者的SDS評分和SAS評分比對照組明顯降低（P＜0.05），見表 2。

表2 干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者SDS評分和SAS評分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者SDS評分和SAS評分比較（±s，分）

組別n SDS SAS干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)前觀察組對照組干預(yù)后39 39 t P 56.03±2.99 55.36±3.48 0.878 0.386 43.18±4.14 53.64±3.84 10.659 0.000 57.95±2.87 57.21±2.77 0.980 0.333 41.87±4.35 54.51±3.21 17.195 0.000

3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)可有效提高慢性病患者的疾病認(rèn)識水平

據(jù)WHO的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，在慢性病形成原因中，受個人生活方式影響的占60%[8]，要使慢性病患者堅(jiān)持健康的行為方式，就必須促使其有正確的疾病認(rèn)識，因此，提高疾病認(rèn)識水平是慢性病有效管理的重要影響因素。認(rèn)知理論認(rèn)為，認(rèn)知是決定情緒與行為的重要因素，治療方法是采用認(rèn)知重建、心理干預(yù)等方式改變患者的錯誤認(rèn)知[9]。多數(shù)慢性病無法治愈，而慢性病的預(yù)防、保健、康復(fù)等通?？孔晕夜芾?，因此提高慢性病患者的疾病知識、技能、信心尤為重要。給予患者認(rèn)識行為干預(yù)來改善慢性病患者的心理、態(tài)度和行為，使其處于基本正常的生活狀態(tài)很有必要。本課題先評估觀察組患者的疾病認(rèn)識水平，再制訂認(rèn)知行為干預(yù)措施，給予個性化教育，以團(tuán)隊(duì)干預(yù)形式對患者實(shí)施有組織和針對性的輔導(dǎo)，幫助其建立服藥日志，教會其詳細(xì)記錄，進(jìn)行自我監(jiān)督，同時配合飲食、作息、鍛煉、戒煙限酒等，以積極心態(tài)配合治療。而對照組僅給予常規(guī)的健康宣教，但無具體的干預(yù)方案，干預(yù)時間和頻次無計(jì)劃、隨意性大。應(yīng)用自制的疾病認(rèn)識水平評價表測試患者對慢性病相關(guān)癥狀、用藥以及運(yùn)動、休息、飲食、復(fù)查等保健知識的了解程度，干預(yù)前兩組患者疾病認(rèn)識水平均較低，且差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由于觀察組患者樂意接受認(rèn)知行為干預(yù)新理念，主動參與集體護(hù)理學(xué)習(xí)，改變過去的不良認(rèn)知，自律性較強(qiáng)，認(rèn)識水平提高較快，經(jīng)過1個月的認(rèn)知行為干預(yù)后，觀察組患者疾病認(rèn)識水平高于對照組（P＜0.05）。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)可有效改善負(fù)性情緒，達(dá)到促進(jìn)健康的目的

慢性病患者在診斷和治療過程中都承受著軀體、精神乃至經(jīng)濟(jì)上的多重壓力，患者在這種壓力的驅(qū)使下往往會產(chǎn)生不同程度的負(fù)性情緒，一般表現(xiàn)為焦慮、自卑、排斥、痛苦、沮喪等情感反應(yīng)。有關(guān)研究證實(shí)[10]，負(fù)性情緒會導(dǎo)致患者病情持續(xù)加重，還會在很大程度上增加臨床治療工作的難度。本課題是通過認(rèn)知行為干預(yù)這種短程心理療法向患者告知疾病的相關(guān)信息，幫助患者了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，緩解其負(fù)性情緒。在進(jìn)行干預(yù)時，注重護(hù)患溝通，尊重患者的人格和尊嚴(yán)，與患者建立良好的咨詢關(guān)系。干預(yù)前應(yīng)用Zung情緒自評量表對患者進(jìn)行主觀感受的評價，兩組患者的SDS評分和SAS評分較高，且差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組患者自覺建立良好的健康行為，學(xué)會重點(diǎn)關(guān)注血壓、血糖、心率、體重、血脂等指標(biāo)變化，在《健康生活習(xí)慣記事卡》上記錄每天自我觀察的服藥后的反應(yīng)，并把個人的治病經(jīng)過和感受，以文字形式敘述在記事卡上，保持良好的心境，把戒煙限酒、調(diào)整心態(tài)等抗病記錄分享給病友，積極鍛煉，保持健康生活，堅(jiān)持科學(xué)的治療，可優(yōu)化慢性病指標(biāo)，遏制病情的發(fā)展，達(dá)到促進(jìn)健康的目的。表2結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的SDS評分和SAS評分比對照組明顯降低（P＜0.05）。