王磊，何忠良，陳國興，劉志軍

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012）

對(duì)于慢性膿胸臨床上常見的治療方式包括改進(jìn)引流術(shù)、胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)、胸廓改良成形術(shù)等[1-2]，該疾病是一種難治之癥，若同時(shí)合并支氣管胸膜漏、骨壞死等并發(fā)癥，局部感染的治療更棘手?；颊咄橛新韵暮腿碇卸景Y狀，并有咳嗽、貧血、低蛋白血癥甚至咯血等癥狀。目前，手術(shù)方式的選擇對(duì)于難治性慢性膿胸復(fù)張具有重要作用[3]。纖維板剝脫術(shù)是傳統(tǒng)治療慢性膿胸的有效方法之一，但易留殘腔，復(fù)發(fā)率較高，因此，如何消滅胸腔殘腔是降低復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。目前多種消滅殘腔的方法均有缺點(diǎn)?，F(xiàn)采用帶蒂肌瓣術(shù)消除殘腔，近期和遠(yuǎn)期療效均較滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月-2020年5月經(jīng)本院心胸外科治療的慢性膿胸患者40例，其中男35 例，女 5 例，年齡 30-83 歲，平均（58.2±17.3）歲，其中單純膿胸9例，肺葉術(shù)后并發(fā)膿胸8例，肺部分切除術(shù)后并發(fā)膿胸6例，胸壁竇道6例，肺葉切除后支氣管殘端漏并發(fā)膿胸5例，全肺切除術(shù)后并發(fā)膿胸3例，肺囊腫術(shù)后支氣管胸膜漏3例。膿液微生物培養(yǎng)陽性34例，其中金黃色葡萄球菌4例、銅綠假單胞菌8例，奇異變形桿菌和肺炎克雷伯菌各6例，鮑曼不動(dòng)桿菌2例，鳥腸球菌、格氏鏈球菌、陰溝腸桿菌、棒狀桿菌和曲霉菌各1例，病理診斷結(jié)核桿菌4例。所有患者術(shù)前評(píng)估均適合行帶蒂肌瓣切取移植填塞殘腔術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均常規(guī)行胸部CT或MRI檢查，同時(shí)予以胸腔閉式引流術(shù)或開窗引流術(shù)等對(duì)癥治療，常規(guī)標(biāo)本送檢培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素治療，初步控制感染。若為胸壁竇道患者，則予創(chuàng)面換藥，為一期手術(shù)做好準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法 38例手術(shù)分為一期和二期進(jìn)行，2例因全肺術(shù)后遺留殘腔較大，手術(shù)期限適當(dāng)延長，并進(jìn)行了胸廓改良術(shù)，使殘腔盡可能縮小。一期手術(shù):主要以部分肋骨切除+膿胸清創(chuàng)引流為主，部分病例行開窗引流，以達(dá)到切除膿苔及壞死組織的目的，同時(shí)積極予以大量生理鹽水、雙氧水、特殊滅菌液等沖洗胸腔或竇道。（1）切口選取：根據(jù)術(shù)前胸部CT或MRI檢查評(píng)估膿腔體積、大小、深度等，在充分保護(hù)有效肌瓣的基礎(chǔ)上合理設(shè)計(jì)切口范圍。（2）術(shù)后治療：一般留置2根胸腔引流管，其中一根作術(shù)后沖洗用。部分開窗患者行負(fù)壓吸引引流術(shù)（VSD），術(shù)后均予敏感抗生素及營養(yǎng)支持治療，積極改善慢性消耗性病癥。二期手術(shù)：一期術(shù)后（術(shù)后5-14天）如患者膿性引流液明顯減少，則在無其他合并癥的基礎(chǔ)上行二期手術(shù)，以（聯(lián)合）帶蒂肌瓣切取移植術(shù)為主。（1）切口選?。阂黄谑中g(shù)前對(duì)膿腔進(jìn)行評(píng)估（圖1），考慮患者胸背部肌群中背闊肌為全身最大的闊肌，胸大肌游離制作簡便，一般以帶蒂背闊肌或（和）胸大肌為主肌瓣來設(shè)計(jì)填充膿腔。沿背闊肌外緣作切口，始于近腋頂點(diǎn)處，依次游離并充分顯露背闊肌的近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)端，謹(jǐn)慎保護(hù)胸背動(dòng)靜脈，最后形成一個(gè)帶胸背神經(jīng)血管束的背闊肌肌瓣[4]（圖2）。（2）術(shù)后治療：給予抗感染、補(bǔ)液等，密切監(jiān)測肌瓣活性，同時(shí)關(guān)注切口周圍變化（如皮色、皮溫等），術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、CRP、血生化、凝血功能，留置皮下引流管，必要時(shí)外加胸管。肌瓣填塞處皮外切口給予適當(dāng)加壓包扎，待術(shù)后患者胸腔引流量＜100mL/d，皮下引流液＜50mL/d，引流顏色變淡或接近正常時(shí)，則可分階段拔除引流管[4]。觀察術(shù)后 1、3、7天 WBC和CRP指標(biāo)及患者發(fā)熱、切口處皮膚膿性滲出、紅腫等感染征象，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

40例術(shù)中獲取游離的肌瓣大小4cm×4cm×3cm～26cm×18cm×16cm，血管蒂長 5cm，手術(shù)時(shí)間（156.0±33.8）分鐘，術(shù)中出血量（160±45）mL，術(shù)后住院（36.8±14.2）天，術(shù)后均未出現(xiàn)肌瓣危象、壞死等，出現(xiàn)并發(fā)癥2例，均為膿胸局部復(fù)發(fā)，通過開放引流、長期帶管沖洗后好轉(zhuǎn)，其中1例因支氣管胸膜漏仍有殘腔，閉合欠佳，再次行介入封堵治療后好轉(zhuǎn)，1例因切口感染，術(shù)后清創(chuàng)開放引流并定期換藥后好轉(zhuǎn)，治愈38例，治愈率達(dá)95%。術(shù)后第1、3、7天WBC和CRP指標(biāo)均逐步好轉(zhuǎn)，詳見表1。本組隨訪（25.1±18.2）個(gè)月，復(fù)查胸部CT或MRI膿胸殘腔完全或基本消失切口愈合良好（圖3-4）?；謴?fù)后所有患者均能參加活動(dòng)和工作，生活質(zhì)量明顯提高。

表1 術(shù)后WBC及CRP指標(biāo)水平（±s）

表1 術(shù)后WBC及CRP指標(biāo)水平（±s）

與術(shù)后1天比較*P＜0.05，與術(shù)后3天比較△P＜0.05

時(shí)間 WBC（×109/L） CRP（mg/L）術(shù)后 1 天 13.6±2.0 62.4±12.1術(shù)后 3 天 12.2±1.9* 54.3±10.2*術(shù)后 7天 9.1±2.4△ 22.1±9.8△

圖1 術(shù)前（一期清創(chuàng)后）評(píng)估膿腔。

圖2 術(shù)中游離背闊肌，胸大肌聯(lián)合帶蒂肌瓣，充分保護(hù)帶蒂血管。

圖3 術(shù)后患者切口愈合可，恢復(fù)良好。

圖4 術(shù)后復(fù)查胸部CT或MRI，肌瓣完全填塞胸腔，膿腔消失。

3 討論

膿胸的傳統(tǒng)治療如開窗引流、閉式引流、胸廓改良等，目的在于清除膿腔、控制感染，但頑固性慢性膿腔往往遷延不愈、無法根治[5]，患者生活質(zhì)量極低。近年來，自體肌瓣移植術(shù)延伸至多學(xué)科后，可以達(dá)到一期治愈[6]，慢性膿胸的治療重現(xiàn)曙光。轉(zhuǎn)移的肌瓣不僅能清除殘腔，還能保持胸廓外形基本不變，同時(shí)活性肌瓣組織抗感染能力較強(qiáng)，對(duì)防治支氣管胸膜瘺再發(fā)也是一種理想的自體組織[7-8]。

隨著臨床上各組織瓣的不斷應(yīng)用與嘗試，如肌皮瓣、肌瓣、大網(wǎng)膜等，組織瓣單純用于慢性膿胸的治療也越來越廣[6，9-10]，總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）因胸大肌其內(nèi)側(cè)肌肉較外側(cè)薄，且其與胸壁之間層次結(jié)構(gòu)清晰，掀翻簡便，又無胸小肌的間接干擾，血管蒂的定位更加簡便安全；在選取的切口中，因術(shù)前已充分評(píng)估了殘腔的深度及廣度，所以備用了前鋸肌、腹外斜肌、大網(wǎng)膜等其他肌肉組成聯(lián)合肌瓣、網(wǎng)膜瓣，可徹底填塞膿腔；（2）在患者無初始手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，因切口周圍肌瓣大部保存完好，切取游離相對(duì)容易，同時(shí)供養(yǎng)肌瓣的血管解剖變異較??；（3）帶蒂肌瓣血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，對(duì)固定的感染胸腔有獨(dú)特的優(yōu)勢；（4）充分游離的帶蒂肌瓣只要寬度和維度足夠，可充分填補(bǔ)殘腔及其死角，可塑性較強(qiáng)；（5）由于肌瓣活性較強(qiáng)，與殘腔內(nèi)胸壁、胸膜的結(jié)締組織易產(chǎn)生激活、修復(fù)作用，從而易生成新的血管網(wǎng)，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥的消散；（6）在肌瓣制備過程中，保留了胸大肌的大部分肌纖維，胸廓功能和穩(wěn)定性受影響較小。對(duì)于一般情況較差，特別是部分伴有支氣管胸膜漏或膿腔較大者，如何消滅殘腔顯得格外重要，而充分運(yùn)用帶蒂肌瓣，甚至包括聯(lián)合帶蒂肌瓣填塞，充分游離后形成足夠容積，避免了血管牽拉或扭轉(zhuǎn)等因素，使其血供正常，真正達(dá)到了治療慢性頑固性膿胸的目的[11]。

本組40例術(shù)后均未出現(xiàn)肌瓣危象、壞死等，出現(xiàn)并發(fā)癥2例均為膿胸局部復(fù)發(fā)，通過開放引流、長期帶管沖洗后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第1、3、7天WBC和CRP逐步好轉(zhuǎn)，膿腔炎癥逐漸消退，手術(shù)療效較好，隨訪復(fù)查胸部CT或MRI膿胸殘腔完全消失或基本消失，能正?；顒?dòng)，生活質(zhì)量明顯提高。故作者認(rèn)為帶蒂肌瓣切取移植術(shù)治療慢性膿胸是一種安全有效、治愈率高的方式，特別是伴有胸膜瘺、頑固性膿腔的患者，值得臨床推廣應(yīng)用。