周強(qiáng)艷，王俊華，余志鵬

（橫店文榮醫(yī)院，浙江 東陽(yáng) 322118）

心臟康復(fù)在現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)中的安全性和有效性已在多項(xiàng)試驗(yàn)中得到證實(shí)，并確定了其對(duì)心室重構(gòu)、運(yùn)動(dòng)能力和心血管結(jié)局的益處[1]。心臟康復(fù)降低了冠心病患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善其生活質(zhì)量[2]。Van等[3]認(rèn)為，中-高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)左心室功能不全的冠心病患者較為安全。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處方綜合了患者的鍛煉能力及運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，是心臟康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)鍵[4]。本文對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）后進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練，評(píng)估心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠心病患者左室射血分?jǐn)?shù)的影響，進(jìn)一步明確其治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年5月-2016年12月本院就診的冠心病患者170例為研究對(duì)象，其中11例失訪，最終159例獲得隨訪。159例中男110例，女49例，年齡52-86歲。患者均診斷為STEMI或NSTEMI，且接受PCI或CABG治療。排除既往有心源性休克病史、肺栓塞病史、有心臟起搏器植入、各種慢性疾病的終末期患者[5]。以左室射血分?jǐn)?shù)40%數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)，將所有受試者分為兩組，其中LVEF≥40%組共122例，LVEF＜40% 組共37例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

1.2 方法 采用德國(guó)耶格公司產(chǎn)的心肺運(yùn)動(dòng)儀（型號(hào):MasterScreen）進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練，具體方案參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的心臟康復(fù)訓(xùn)練指南[5]：患者從床上四肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐步過渡到以步行、踏車等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)平板儀上進(jìn)行快走和慢跑。運(yùn)動(dòng)從較小強(qiáng)度開始逐漸遞增，期間需有康復(fù)醫(yī)師陪同，且持續(xù)心臟監(jiān)測(cè)生命體征以防意外[6]，訓(xùn)練 45min/次，2次/周，第 1期持續(xù) 5周；第2期頻率增加至3次/周，共訓(xùn)練 5個(gè)月。NSTEMI及接受PCI的患者在治療后4周內(nèi)進(jìn)行初次評(píng)估康，STEMI和接受CABG的患者在2周內(nèi)初次評(píng)估[5]。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 心臟病復(fù)訓(xùn)練5個(gè)月后重新評(píng)估患者LVEF水平，并進(jìn)行康復(fù)前后比較。隨訪至1年，記錄心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征及腦血管事件（腦卒中或短暫性缺血發(fā)作）的發(fā)生次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS.20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，并用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 心臟康復(fù)情況 5個(gè)月后，LVEF＜40%組有24例（64.9%）康復(fù)后LVEF≥40%。組內(nèi)前后比較，兩組康復(fù)后LVEF均較治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組康復(fù)前后LVEF水平（±s，%）

表2 兩組康復(fù)前后LVEF水平（±s，%）

與康復(fù)前比較*P＜0.05

組別 n LVEF康復(fù)前 康復(fù)后LVEF＜40%組 37 29.6±7.7 37.5±10.3*LVEF≥40%組 122 43.2±4.8 50.5±9.6*

2.2 隨訪情況 1年內(nèi)，LVEF＜40%組共7例出現(xiàn)心血管事件7例（18.9%），其中心力衰竭和短暫性腦缺血發(fā)作各3例，急性冠脈綜合征1例；LVEF≥40%組共5例（4.1%）出現(xiàn)心血管事件，其中心力衰竭和短暫性腦缺血發(fā)作各2例，急性冠脈綜合征1例。

3 討論

歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰指南中的第一類建議是對(duì)患者進(jìn)行定期的體育鍛煉和有組織的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[7]。O’Connor等[8]發(fā)表在 JAMA上的 HF-ACTION是目前為止國(guó)際上最大的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其在大量心力衰竭患者中證明了體育鍛煉的安全性，分析指出，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使全因死亡率和住院率降低了11%，心血管死亡率和住院率降低了15%[9]。本文在LVEF＜40%組37例中24例（64.9%）心臟康復(fù)訓(xùn)練后左心室功能得到明顯改善，且兩組康復(fù)后左心室功能均得到了明顯的改善。有研究認(rèn)為L(zhǎng)VEF＜40%是急性心肌梗死患者30天內(nèi)死亡、充血性心力衰竭和復(fù)發(fā)性心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[10-11]。本研究隨訪1年發(fā)現(xiàn)，LVEF＜40%組共7例（18.9%）再次發(fā)生心血管事件；LVEF≥40%組中共5例（4.1%）在康復(fù)治療后再次發(fā)生心血管事件。作者認(rèn)為通過長(zhǎng)期的心臟康復(fù)訓(xùn)練可改善患者左心室功能，具有心臟保護(hù)作用。

動(dòng)態(tài)心臟康復(fù)訓(xùn)練可能需要進(jìn)一步多樣化，并且應(yīng)對(duì)冠心病脈患者行監(jiān)督和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，特別是在治療后前4周，最大程度地提高動(dòng)態(tài)心臟康復(fù)訓(xùn)練期間的強(qiáng)度[12]。