楊歡利，吳為玲，諸溢揚，陸文昊，蔡嬌嬌

（浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

胚胎發(fā)育阻滯是導致輔助生殖中沒有可移植胚胎而取消周期及反復移植失敗的重要原因，而細胞碎片是導致胚胎質(zhì)量下降以致發(fā)育阻滯的重要誘因。在輔助生殖中，部分胚胎發(fā)育阻滯是常見現(xiàn)象，但多個周期全胚胎體外發(fā)育阻滯較少見，現(xiàn)結(jié)合本院全胚胎體外發(fā)育阻滯1例，報道如下。

1 病例介紹

患者，女，37歲，結(jié)婚10年，因“未避孕2年，至今未孕”，2015年3月來院就診。既往人工流產(chǎn)4次，2014年曾進行輸卵管造影（HSG）檢查，提示宮腔無特殊，雙側(cè)輸卵管通暢，行促排卵治療，有排卵而未受孕。后于2015年外院行2次輔助生殖治療，第1次采用短方案加胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI），于月經(jīng)周期第3天注射曲譜瑞林0.05mg/d，2天后予促性腺激素（Gn）225IU，至注射HCG時停藥，注射HCG 5000IU后36小時內(nèi)獲卵14個，受精8個，第3天胚胎伴大量碎片，形態(tài)評分為不可移植胚胎，行囊胚培養(yǎng)后胚胎發(fā)育阻滯；第2次采用微刺激方案加常規(guī)受精，采用來曲唑+Gn方案，于月經(jīng)周期第3天口服來曲唑2.5～5.0mg/d，持續(xù)5天，周期第6天添加Gn 75IU，直至注射HCG時停藥，注射HCG 5000IU后36小時獲卵5個，受精3個，第3天胚胎形態(tài)評分碎片較多，為不可移植胚胎，行囊胚培養(yǎng)后胚胎發(fā)育阻滯，最終該周期無可移植胚胎。本次入院后要求行體外受精（IVF）助孕，行婦科及基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查，均無異常，男方多次檢查未見明顯異常，末次精液檢查結(jié)果：精液體積6mL，濃度117×106個/mL，前向運動型（PR）34%，非前向運動型（NP）11%，完全不動型（IM）55%（參考值：精液體積 1.5mL，濃度 15×106個/mL，PR 32%，PR+NP 40%）。最終診斷：繼發(fā)不孕，不明原因不孕癥。

采用刺激周期短效長方案治療，在黃體期使用0.05mg/d的曲普瑞林降調(diào)，降調(diào)至第11天時檢測激素為 LH 1.9 mIU/mL、FSH 2.1mIU/mL、E251pg/mL、P 1.12ng/mL，從第12天開始使用Gn促排卵，啟動劑量為225IU，Gn使用11天時檢測激素為LH 2.7mIU/mL、FSH 23.3mIU/mL、E2 4820pg/mL、P 1.2ng/mL，于當晚注射r-HCG 6500 IU進行扳機并于36小時后取卵。共獲卵14個，采用IVF授精，受精后4小時檢查發(fā)現(xiàn)第二極體出現(xiàn)率低于30%，采用補救ICSI的方法對其中較明確未受精的卵子進行ICSI授精，受精后18小時觀察共獲得8個正常受精卵，第3天胚胎評分發(fā)現(xiàn)所有正常受精發(fā)育的胚胎碎片異常的增多，形態(tài)評分為Ⅳ或Ⅴ級，屬于不可移植胚胎（圖1）。與患者充分溝通，患者同意移植受精后第 3 天的 a’、g’、h’3 枚胚胎 （圖 2）至體內(nèi)，移植后第16天測HCG為873mIU/mL，移植40天后B超監(jiān)測到胎心，確認臨床妊娠，妊娠40周后足月分娩正常女嬰1例，其余5枚胚胎繼續(xù)在體外培養(yǎng)，但發(fā)育受到阻滯，最終未能形成囊胚。

2 討論

輔助生殖治療的患者中40%會出現(xiàn)胚胎發(fā)生早期發(fā)育阻滯的現(xiàn)象[1]。發(fā)生阻滯的可能原因為：（1）卵子染色體異常；（2）精子染色體異常；（3）體外培養(yǎng)系統(tǒng)中的不利因素；（4）母合基因轉(zhuǎn)變受阻[2]。目前多數(shù)學者認為胚胎發(fā)育阻滯的原因是由母源基因到合子型基因激活失敗造成[3]。本例3次輔助生殖治療周期的胚胎都停滯于4-8細胞期，胚胎都伴有異常多的碎片，影響了正常卵裂球的繼續(xù)發(fā)育；結(jié)合既往人工流產(chǎn)史，提示胚胎可在母親體內(nèi)發(fā)育。綜合各種因素分析胚胎體外發(fā)育阻滯可能是該患者卵母細胞胞質(zhì)缺少對發(fā)育調(diào)節(jié)起重要作用的細胞因子。體外培養(yǎng)時由于培養(yǎng)液成分中各種細胞因子種類及數(shù)量有限，無法獲取或獲取不足，可導致胚胎發(fā)育停滯，如胚胎在體內(nèi)發(fā)育，則所需細胞因子可從輸卵管的分泌物中獲取。此外，該患者胚胎均可見異常多的碎片，說明胚胎對外界環(huán)境中氧自由基傷害較敏感，對體外發(fā)育過程中的有害因素不能自主清除，從而導致胚胎發(fā)育停滯。

圖1 第2天8個正常的受精卵（a-h）及對應的第3天卵裂期胚胎（a’-h’）

圖2 第3天移植的胚胎

胚胎碎片可顯著降低臨床妊娠率，大量的碎片可能是胚胎凋亡的表現(xiàn)，胚胎碎片不僅影響胚胎發(fā)育潛能，而且影響胚胎種植潛能[4]。本例胚胎碎片都是“大而且分布廣泛”的類型，形態(tài)評分為不可移植胚胎，且前2周期胚胎繼續(xù)培養(yǎng)時均發(fā)生胚胎阻滯。因此，第3周期如對所有胚胎再繼續(xù)進行體外培養(yǎng)，發(fā)育阻滯的機率很大，直接導致無可移植胚胎。有研究比較了發(fā)育欠佳的胚胎在卵裂期與囊胚期移植的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)發(fā)育欠佳的胚胎體外繼續(xù)培養(yǎng)的結(jié)局較差，導致53.8%的周期沒有胚胎移植，而卵裂期移植組的取卵周期臨床妊娠率顯著高于囊胚培養(yǎng)組，顯示體內(nèi)培養(yǎng)對胚胎繼續(xù)發(fā)育有重要的臨床意義[5]。此外，早期胚胎的正常發(fā)育必須依賴源于生殖道上皮細胞的信號及各種細胞因子，這些細胞因子在清除微環(huán)境中的有害物質(zhì)、促進早期胚胎發(fā)育及提高胚胎質(zhì)量上都有重要意義[6]，進一步證實了體內(nèi)培養(yǎng)才能滿足胚胎特別是體外發(fā)育異常胚胎的發(fā)育條件。有研究認為，將胚胎與輸卵管上皮細胞培養(yǎng)可以增強自身的抗氧化能力和活力，提高胚胎發(fā)育潛能并克服胚胎發(fā)育阻滯[7]，因此，體外發(fā)育阻滯的胚胎移回母體后，獲得促進母合基因調(diào)控過渡的細胞因子并啟動阻滯胚胎繼續(xù)發(fā)育的可能性較大。本例進行充分溝通后選擇胚胎移植，最終獲得正常后代，其他未經(jīng)移植的胚胎體外培養(yǎng)后最終沒能繼續(xù)發(fā)育成囊胚。

總之，胚胎體外培養(yǎng)條件的不斷改進提高了大部分胚胎的體外發(fā)育潛能，但目前對胚胎體外發(fā)育的認識及胚胎發(fā)育阻滯的解決能力尚不足。母體是胚胎發(fā)育的最優(yōu)場所，在胚胎體外發(fā)育阻滯或異常時應將其轉(zhuǎn)移到母體內(nèi)，以獲得相關(guān)因子的調(diào)控，維持其發(fā)育潛能。