馮文貴，曾祥云，馮世友，余 偉，葉 青，陳云衛(wèi)

(重慶市云陽縣中醫(yī)院外科 404500)

膿胸是常見病，尤以小兒多見，常起源于化膿性肺炎，急性膿胸治療不及時可發(fā)展為慢性膿胸，肺表面形成纖維膜，影響肺膨脹通氣，重者可致低氧血癥、肺毀損，甚至危及生命。本院2005年3月至2010年11月對39例膿胸行胸腔鏡外科治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組39例患者，其中，男24例，女15例；年齡8～68歲，平均41歲。右側17例，左側22例，病程2～10周。其中纖維素膜期36例，機化期3例。所有病例均經(jīng)術前穿刺明確診斷。

1.2方法 所有患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側臥位，操作者立于患者腹側，選腋中線第7肋間為觀察孔，其余操作孔的制作在腔鏡影視下完成。一般將主操作孔設在腋前線第4肋間處，副操作孔于腋后線第7肋間處，術中根據(jù)需要將主操作孔延長為小切口，在胸腔鏡輔助小切口下完成手術。初進鏡時因膿液多或稠厚顯示不清可能不便進鏡觀察，可直接經(jīng)觀察孔進粗吸引管吸引，邊抽吸邊沖洗，盡可能吸出膿液直至視野清晰并進行探查，然后確定主操作孔及輔助操作孔的位置。對于纖維素期，膿腔內(nèi)有較多纖維素樣粘連帶，肺組織表面有膿苔，胸膜尚未形成致密粘連性纖維板，用分離鉗及吸引頭配合沖吸清理膿苔。對病變?yōu)槔w維機化者，于胸腔鏡下行纖維板剝脫常較困難，此時可將主操作孔所在第4肋間延長為小切口，撐開肋間，于直視和影視結合下行纖維板剝脫，使肺組織重新膨脹。膿苔清除或纖維板剝除以后使用大量溫鹽水，0.1%稀聚維酮碘溶液或用2.5%碳酸氫鈉溶液反復沖洗胸腔。膨肺后觀察肺漏氣情況，對肺表面破損漏氣處進行逐處修補。術畢經(jīng)觀察孔置粗管閉式引流。術后根據(jù)藥敏試驗靜脈滴注敏感抗生素，注重全身營養(yǎng)支持，觀察引流液顏色及量，若為結核性膿胸，同時合并運用抗結核藥物。

2 結 果

本組39例行胸腔鏡下膿胸清創(chuàng)治療，其中32例于胸腔鏡下完成清苔引流術。7例因胸膜致密粘連或纖維板形成而中轉為小切口完成，平均手術時間(108±57)min，術后胸腔引流時間6～14 d，平均11 d；術后住院8～17 d，平均13 d；術后使用抗生素5～15 d。切口感染6例，均經(jīng)常規(guī)換藥治愈。所有患者術后肺通氣功能改善，全身中毒癥狀消失。共有31例得到2個月至5年隨訪，X片提示肺復張良好，無積氣積液征象。

3 討 論

膿胸是由致病菌引起的胸膜腔感染，多繼發(fā)于肺部感染[1]。臨床上將膿胸視其范圍分為包裹性膿胸和彌漫性膿胸；按病程分為急性膿胸和慢性膿胸。1962年美國胸科協(xié)會(ATS)根據(jù)膿胸的自然病程將其分為滲出期(Ⅰ期)、纖維素期(Ⅱ期)、機化期(Ⅲ期)，用以指導各期治療。由于病因和治療方法不同，需明確急性膿胸與慢性膿胸之間

的界限。膿胸發(fā)生3～6個月內(nèi)均屬急性膿胸，超過3個月即為慢性膿胸[2]。

膿胸的治療原則是控制感染，治療原發(fā)病，清除感染組織，消滅殘腔，促使肺復張，最大限度保護肺功能。急性膿胸應早發(fā)現(xiàn)早引流。在未明確致病菌前使用足量廣譜抗生素控制感染，爭取將病程控制在急性期，避免形成慢性膿胸。長期以來，胸腔穿刺和胸腔閉式引流術是治療急性膿胸的主要方法[3]。因此早期膿胸經(jīng)以上正規(guī)治療以后通常能獲得滿意療效而無需接受外科手術，包括胸腔鏡手術。

自電視胸腔鏡外科問世以來，微創(chuàng)外科日益受到重視。電視胸腔鏡具有安全微創(chuàng)及有效的特點，已廣泛用于胸外科各個領域[4]。胸腔鏡治療膿胸，因其視野廣而創(chuàng)傷小，已被運用于膿胸的外科治療，尤其是纖維素期和機化早期病例，后者以前被認為只有在傳統(tǒng)開放手術下完成。隨著小兒麻醉技術及圍術期處理水平的提高,小兒膿胸一經(jīng)確診,就應行膿胸擴清引流術,以盡快減輕中毒癥狀[5]。胸腔鏡下清除膿液和纖維素性物質(zhì)較為徹底，并經(jīng)反復沖洗使肺能擴張充分，消滅膿腔，術后炎癥控制較快，患者恢復快且治愈率高[6]。

慢性膿胸由于肺表面纖維板形成，包裹肺組織使肺不能膨脹，膿腔難以清除而使膿胸經(jīng)久不愈，需開胸行纖維板剝脫，胸廓成形或肺切除術。對于急性包裹性膿胸及經(jīng)胸腔閉式引流、灌洗、去纖維化等治療無效者，采用電視胸腔鏡治療可取得良好效果。胸腔鏡下可明確地檢查整個胸腔，打通分隔以及剝除膿苔及纖維板，從而最大限度縮短膿胸的病程。若胸腔鏡下纖維板剝離困難則可中轉為小切口手術。與傳統(tǒng)開放手術相比，胸腔鏡輔助小切口下行纖維板剝脫術同樣具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術后恢復快的優(yōu)點。電視胸腔鏡的微創(chuàng)性，對膿胸的治療開辟了新途徑，可避免其演變?yōu)槁阅撔?，按治療分期，電視胸腔鏡主要適于纖維素性膿胸和機化初期膿胸廓清術。對機化晚期膿胸多需行常規(guī)開胸胸膜剝脫術。隨著胸腔鏡技術的發(fā)展，各期膿胸都已嘗試應用電視胸腔鏡治療，且取得了良好的治療效果[7]。

總之，電視胸腔鏡膿胸清除術具有視野好、創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少，患者住院時間短、痛苦輕，效果確切，值得臨床推廣。

[1]黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1993：97-98.

[2]陳如坤.臨床胸心外科學診斷分析與治療要領[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：228-234.

[3]李洪波，吳春，潘征夏，等.小兒膿胸的不同手術方法的應用時機選擇及療效比較[J].重慶醫(yī)科大學學報，2009，34(9)：1277-1279.

[4]馬金山，楊勇偉，李先鋒，等.電視胸腔鏡在急性膿胸治療中的應用[J].中華外科雜志,2007,45(22):1538.

[5]劉志平,朱憲明,王堅，等.小兒急性膿胸外科治療68例[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,2006,38(2):179-180.

[6]顧愷時.顧愷時胸心外科手術學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2003：594-605.

[7]張瑛，白舒，丁國強.電視胸腔鏡手術治療慢性膿胸12例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(7)：616-617.