陳章

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院），廣東 佛山 528318）

Pilon骨折指的是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面負(fù)重區(qū)發(fā)生骨折，通常是因扭轉(zhuǎn)暴力、軸向暴力導(dǎo)致，可伴隨或不伴隨脛骨遠(yuǎn)端骨折[1]。這一骨折不僅會(huì)損傷脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，還會(huì)使軟組織受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，而復(fù)雜閉合性脛骨Pilon骨折給臨床治療帶來(lái)了困難[2-3]。本文分析對(duì)復(fù)雜閉合性脛骨Pilon骨折患者行以?xún)汕锌谒闹潭ǚㄖ委煹呐R床效果，報(bào)告如下所見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院擇取60例復(fù)雜閉合性脛骨Pilon骨折患者，其中男34例，女26例，病例擇取年齡范圍為23-70（44.23±5.12）歲，致傷原因：32例為交通事故傷、18例高處墜落傷、10例其他損傷；按Ruedi-Allgower分型：22例為II型、38例為III型。

1.2 方法 兩切口手術(shù)入路：首先通過(guò)氣囊止血帶充氣，并配合抬高患肢的方式，對(duì)患肢近端予以處理。之后做雙切口，找到關(guān)節(jié)面四柱，再?gòu)孽钻P(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口入路，將前柱、內(nèi)側(cè)柱顯露出來(lái)，以脛骨骨折線近側(cè)2 cm且脛骨嵴外側(cè)1 cm位置作為切口近端，以脛骨嵴為準(zhǔn)進(jìn)行延伸，直至體表上踝關(guān)節(jié)線投影處，在此處進(jìn)行折轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)折角度控制在110°-130°，轉(zhuǎn)折方向?yàn)閮?nèi)踝，最終止于內(nèi)踝尖1 cm處。將皮膚切開(kāi)，并對(duì)皮下組織予以分離，之后對(duì)骨膜予以切開(kāi)處理，再對(duì)骨膜進(jìn)行剝離處理，注意向內(nèi)下側(cè)骨方向進(jìn)行，得到全厚軟組織瓣，之后將其向內(nèi)側(cè)方向進(jìn)行牽開(kāi)，將踝前部顯露出來(lái)，同時(shí)顯露出內(nèi)踝尖，注意避免對(duì)大隱靜脈產(chǎn)生損傷，將踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱露出，以脛骨嵴方向?yàn)闇?zhǔn)，對(duì)伸肌支持帶予以切開(kāi)處理，止于關(guān)節(jié)緣，找到脛骨前肌腱鞘管，之后對(duì)骨膜予以剝離處理，向前外側(cè)進(jìn)行，將脛骨前柱關(guān)節(jié)面骨折塊顯露出來(lái)，包括Chaput結(jié)節(jié)。通過(guò)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口顯露出外側(cè)柱和后柱，選擇健側(cè)臥位，以腓骨尖作為切口遠(yuǎn)端，靠近腓骨后緣，同時(shí)向其近端方向進(jìn)行，終點(diǎn)選擇在腓骨骨折線近端位置，通常控制在3-5 cm處，使皮膚向前移動(dòng)，以便于找到骨外踝位置，之后向后側(cè)進(jìn)行牽拉，從跟腱、腓骨長(zhǎng)短肌間隙進(jìn)入，之后向前將腓骨長(zhǎng)短肌牽開(kāi)，并向后將跟腱牽開(kāi)，找到踝關(guān)節(jié)后柱位置，之后確定脛骨遠(yuǎn)端，以脛骨方向?yàn)闇?zhǔn)，確定后柱骨折塊位置，同時(shí)確定踝關(guān)節(jié)囊位置。

手術(shù)方法：根據(jù)AO/ASIF原則開(kāi)展，首先對(duì)腓骨長(zhǎng)度進(jìn)行復(fù)原，之后使脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)原，在干骺端補(bǔ)充骨塊，固定脛骨。選擇仰臥位或側(cè)臥位，通過(guò)后外側(cè)切口，將后柱、外側(cè)柱顯露出來(lái)，對(duì)其予以復(fù)位固定處理，使腓骨復(fù)位。在腓骨外科固定時(shí)，可以經(jīng)其遠(yuǎn)端鋼板進(jìn)行，也可以經(jīng)直型重建鋼板進(jìn)行，使后踝關(guān)節(jié)面恢復(fù)至原位，并使踝關(guān)節(jié)后柱恢復(fù)至原位。在橈骨遠(yuǎn)端固定上，可以經(jīng)小T形鋼板進(jìn)行，當(dāng)出現(xiàn)后側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷情況時(shí)，可以通過(guò)以下兩種方式處理，一是取自體骨予以處理，二是經(jīng)同種異體骨植骨處理。經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口將內(nèi)柱和前柱顯露出來(lái)，對(duì)踝關(guān)節(jié)予以牽引，使關(guān)節(jié)面塌陷、干骺端顯示出來(lái)，翻開(kāi)前側(cè)骨折塊、內(nèi)踝骨折塊，在直視條件下對(duì)塌陷關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，通過(guò)植骨的方式支撐骨缺損部位，先使Chaput結(jié)節(jié)骨折塊位置恢復(fù)正常，之后使前柱皮質(zhì)骨骨折塊位置恢復(fù)正常，再使內(nèi)踝位置恢復(fù)正常，并進(jìn)行臨時(shí)固定處理，通過(guò)克氏針進(jìn)行，在透視條件下觀察復(fù)位效果，得到滿意效果之后，通過(guò)小T形鋼板對(duì)前柱予以支撐固定，通過(guò)脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板對(duì)內(nèi)踝、內(nèi)側(cè)柱予以支撐固定，通過(guò)MIPPO技術(shù)進(jìn)行，經(jīng)皮向脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)置入，同時(shí)置入多枚螺釘，以固定。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 通過(guò)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）制定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所選研究對(duì)象的踝關(guān)節(jié)功能予以評(píng)估。評(píng)分為92分，且步態(tài)正常，無(wú)踝關(guān)節(jié)腫痛癥狀為優(yōu)；評(píng)分介于87-92分，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)存在輕微疼痛癥狀為良；評(píng)分介于65-86分，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有疼痛感為可；評(píng)分在65分以下，跛行，踝關(guān)節(jié)存在靜息痛或行走痛為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究所得數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 17.0）分析，涉及到計(jì)量、計(jì)數(shù)兩種資料，分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）、率（%）兩種不同方式予以表達(dá)，另外經(jīng)t、χ2兩種不同方式予以檢驗(yàn)，如果檢驗(yàn)所得結(jié)果P＜0.05，則表示有意義。

2 結(jié)果

經(jīng)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：47例優(yōu)、11例良、2例中，無(wú)差病例，優(yōu)良率為97.67%。

3 討論

本次研究中，針對(duì)復(fù)雜閉合性脛骨Pilon骨折患者行以?xún)汕锌谒闹潭ǚㄖ委煟瑑汕锌诳梢詫Ⅴ钻P(guān)節(jié)四部分全部顯露出來(lái)，利用脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)切口可以將內(nèi)外側(cè)柱顯露出來(lái)。在前內(nèi)側(cè)切口運(yùn)用中，需要保護(hù)皮瓣，同時(shí)對(duì)頸前肌腱鞘管予以保護(hù)，全層切開(kāi)皮膚，在脛骨前內(nèi)側(cè)將骨膜切開(kāi)，對(duì)骨膜下剝離處理，將皮膚向外側(cè)牽開(kāi)，并向外側(cè)方向?qū)㈩i前肌腱鞘牽開(kāi)，直至外側(cè)Chaput結(jié)節(jié)骨折塊部位，之后牽引踝關(guān)節(jié)，于直視條件下使塌陷關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常位置[4]。選用T形鋼板對(duì)前柱進(jìn)行固定，這一鋼板不僅具有較強(qiáng)的可塑性，而且比較薄，可以有效貼合脛骨遠(yuǎn)端，適合在前柱固定中應(yīng)用。如何需要復(fù)位固定前外側(cè)Chaput結(jié)節(jié)骨折塊，則需要在前外側(cè)小切口輔助飲用螺釘予以固定。需要注意的是，在脛骨外側(cè)固定中，若涉及到鋼板，則切口入路更難。通過(guò)脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板對(duì)內(nèi)側(cè)柱骨塊予以固定，通過(guò)MIPPO技術(shù)進(jìn)行，不需要對(duì)前內(nèi)側(cè)切口入路進(jìn)行擴(kuò)大，可以避免軟組織創(chuàng)傷。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)復(fù)雜閉合性脛骨Pilon骨折患者來(lái)說(shuō)，采用兩切口四柱固定法治療不僅可以實(shí)現(xiàn)充分顯露的目的，達(dá)到滿意的復(fù)位效果，同時(shí)可以堅(jiān)強(qiáng)固定，利于患者開(kāi)展早期功能鍛煉，另外不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)骨折愈合有利，可以取得良好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，臨床價(jià)值顯著。