石成弟，郭曉山，黃俊武，水小龍，周海波

(溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325027)

近年來，隨著暴露、復位及內(nèi)固定技術的進步，越來越多的學者選擇單一的髂腹股溝入路或K-L入路（Kocher-Langenbeck）治療復雜的髖臼骨折。單一的K-L入路治療復雜的髖臼骨折，對前柱的骨折只能采用間接的復位和拉力螺釘固定技術。由于髖臼前柱獨特的解剖結(jié)構，拉力螺釘有可能穿透髖關節(jié)或骨皮質(zhì)，損傷血管神經(jīng)等重要組織，因而未被廣泛采用。本研究通過對正常成人髖臼標本的測量分析得出準確可靠的解剖學數(shù)據(jù)，為后方入路時前柱拉力螺釘置入提供幫助。

1 材料和方法

1.1 標本的制備 取成人尸體12具，其中男7具，女5具。自第3腰椎水平及雙側(cè)大腿中上1/3交界處將尸體橫斷，剝離附著于腰椎、骨盆、股骨干的肌肉、韌帶等軟組織，將雙側(cè)股骨上段去除，仔細剔除髖關節(jié)囊及韌帶，得骨盆標本12個，肉眼及X線攝片均排除骨性異常。

1.2 髖臼截面的制備 前方于髂恥隆起垂直于前柱表面截骨，后方于髖臼中部（髖臼上下切跡連線中點）垂直于后柱表面截骨，兩截骨面在內(nèi)側(cè)四方區(qū)會合截斷髖臼，雙側(cè)均截斷后取下前方半骨盆(見圖1)。

圖1 髖臼前后柱截面的示意圖

1.3 前柱截面軸心及半徑的確定 髖臼前柱截面近似呈三角形。前柱截面前方為髖臼前柱表面，外側(cè)為髖臼軟骨，內(nèi)側(cè)為四邊體。三角形的內(nèi)心即為截面的軸心，軸心到截面三邊的垂直距離相等即截面的半徑，也就是髖臼前柱拉力螺釘?shù)淖畲蟀霃健Ｓ糜螛丝ǔ邷y量截面的半徑。

1.4 髂骨后外側(cè)前柱入釘點的確定 取下前部分骨盆，用直徑2.5 mm的克氏針自髖臼前柱截面的軸心沿前柱的縱軸線順行鉆入，前柱克氏針在同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)的下方穿出，然后將髖臼前后柱截面復位，再將克氏針逆行打入(見圖2、圖3)。

圖3 逆行鉆入前柱克氏針

前柱克氏針在髂骨后外側(cè)的穿出點即髖臼前柱拉力螺釘?shù)娜脶旤cP，為了精確測量該點，作一參考線AB，其中A為坐骨大切跡頂點，B為髂前上、下棘切跡，經(jīng) P點向AB作垂線并與AB相交于D點，與髖臼上緣相交于E點，測量AB、AD、PD及PE的距離(見圖4)。

圖4 A. 坐骨大切跡頂點；E.髖臼上緣；B.髂前上下棘切跡；P.入釘點

圖5 骨盆正位像

圖6 髂骨斜位像

圖7 閉孔斜位像

圖8 順導針擰入前柱空心螺釘

圖9 前柱螺釘置入后閉孔斜位像

1.5 髖臼前柱軸心方向的測量 將骨盆標本俯臥于水平桌面上固定，恥骨聯(lián)合及雙側(cè)髂前上棘著地，測量前柱克氏針與水平面及骨盆矢狀面的夾角。測量前柱克氏針與水平面的夾角時將自制雙面垂直的畫板一面平放于桌面，移動畫板使前柱克氏針剛好位于畫板的垂直面內(nèi)，用鉛筆在畫板內(nèi)沿克氏針畫一直線，直線與畫板底邊的夾角即為骨盆俯臥位時髖臼前柱軸心與水平面的夾角α，用量角器測量。測量前柱克氏針與矢狀面的夾角時將畫板一面置于骨盆正中矢狀面內(nèi)，上下移動畫板使前柱克氏針剛好位于畫板的垂直面內(nèi)，用鉛筆在畫板內(nèi)沿克氏針畫一直線，直線與畫板底邊的夾角即為骨盆俯臥位時髖臼前柱軸心與矢狀面的夾角β，用量角器測量。

1.6 髖臼前柱拉力螺釘長度的測定 髖臼前柱拉力螺釘長度即前柱克氏針在骨皮質(zhì)的長度。

1.7 標本模擬手術進釘 男女各2個骨盆標本，敷料包裹后模擬K-L入路，按照上述測量數(shù)據(jù)沿髖臼前柱軸心置入導針，順導針擰入6.5 mm的空心螺釘。共置入前柱拉力螺釘8枚。透視和直視下觀察螺釘放置情況，見圖5～9。

1.8 統(tǒng)計學處理方法 左右側(cè)數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 骨盆標本的測量結(jié)果 所有測量指標的左右側(cè)對比差異無顯著性（P>0.05），故對雙側(cè)數(shù)據(jù)合并后計算均值（見表1、表2）。AD距離約等于AB距離的一半，即P點在AB的中垂線上。

表17 個成年男性骨盆14側(cè)髖臼前柱拉力螺釘固定的相關數(shù)據(jù)

表25 個成年女性骨盆10側(cè)髖臼前柱拉力螺釘固定的相關數(shù)據(jù)

2.2 標本模擬手術 男女各2個骨盆標本髖臼前柱拉力螺釘8枚均沒有穿透髖關節(jié)，其中有2枚螺釘穿出恥骨上支外側(cè)壁，余螺釘均從同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)下方穿出。

3 討論

目前對復雜髖臼骨折的手術入路各家報道不一，主要有單一非擴展的入路、前后聯(lián)合入路及擴展的髂股入路。擴展的髂股入路對軟組織損傷大，術后并發(fā)癥多，已被人們逐漸放棄[1]。聯(lián)合入路存在手術時間長、出血多、感染幾率大等缺點，選擇亦需慎重。近年來，隨著暴露、復位及內(nèi)固定技術的進步，越來越多的學者選擇單一的非擴展的入路治療復雜的髖臼骨折[2]。單一K-L入路對前柱骨折只能通過間接復位和拉力螺釘內(nèi)固定技術。1998年Shazar等[3]對76例髖臼橫形骨折進行各種內(nèi)固定方式比較后認為，采用前后柱聯(lián)合固定的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于單柱固定，其中以前柱螺釘結(jié)合后柱鋼板最為穩(wěn)定。2001年Chang等[4]提出橫形骨折雙柱同時螺釘固定能提供足夠的生物力學強度，若骨折移位不大，可考慮經(jīng)皮放置螺釘內(nèi)固定以減少手術并發(fā)癥。2004年國內(nèi)陸愛清等[5]亦通過生物力學試驗證明，對于髖臼橫形骨折，后柱鋼板＋前柱拉力螺釘?shù)墓潭◤姸葍?yōu)于后柱雙鋼板或前后柱鋼板的固定強度。

髖臼前柱骨折拉力螺釘固定的技術要求較高，固定不當易穿入關節(jié)內(nèi)或穿出骨盆壁損傷毗鄰的重要血管神經(jīng)或臟器組織。髖臼前柱較狹小，特別是髂恥隆起很薄，股動靜脈及神經(jīng)被髂恥筋膜緊緊固定在前柱上，故螺釘容易在髂恥隆起處進入關節(jié)或穿透前方骨皮質(zhì)損傷股血管神經(jīng)。國外學者對前柱拉力螺釘固定的研究較多，1986年Mears和Rubash指出髖臼前柱拉力螺釘?shù)娜脶旤c應在髖臼頂上方2.5 cm處，其方向應平行于髂恥線。1993年Letournel等[6]指出，髖臼前柱拉力螺釘?shù)娜脶旤c應在髖臼頂上方三指處（約3～4 cm），超過一拇指寬，其方向在直視下控制，術中用手指觸摸髂恥隆起處骨皮質(zhì)，沿著前柱的軸線對準恥骨結(jié)節(jié)進釘，該方法只能采用擴展的髂股入路顯露才能施行。1997年Ebraheim 等[7]在詳細測量15具成人骨標本后指出具體的進釘點應位于坐骨大切跡與髂前上下棘連線的中點上方約1.6 cm處，距臼頂約4.5 cm，進釘傾角與上述連線成角約90°，與髂骨外板成角約30°，向前下內(nèi)進釘。前柱拉力螺釘?shù)拇笮?jù)報道可選用直徑4.5 mm或6.5 mm，甚至8.0 mm，Matta等常用2枚3.5 mm螺釘固定前柱。但近年來國內(nèi)對這方面的研究很少，且國人髖臼在解剖學上可能存在一些差異，不能照搬。目前國內(nèi)對髖臼前柱拉力螺釘固定的臨床解剖學研究數(shù)據(jù)亦很少[8-9]，且其部分測量數(shù)據(jù)與臨床應用不相符。

為此，我們進行了此項臨床應用解剖學研究，明確了國人髖臼前柱拉力螺釘?shù)倪M釘點、方向、直徑和長度，以便為臨床進行髖臼骨折前柱拉力螺釘內(nèi)固定提供解剖學依據(jù)。

我們通過測量認為，國人髖臼前柱拉力螺釘?shù)倪M釘點位于髂骨后外側(cè)坐骨大切跡頂點與髂前上下棘切跡連線的中垂線上，距該連線的垂直距離為1.3～1.9 cm，距髖臼上緣為3～4 cm，螺釘與俯臥位水平面的夾角為20～27°，與矢狀面的夾角為35～40°，前柱截面（髖臼區(qū)）的最小半徑約為6 mm。但考慮恥骨上支較狹窄且有一定的弧度，螺釘?shù)闹睆阶詈眠x用6.5 mm，螺釘可能會穿出恥骨上支外側(cè)壁，但不影響有效固定，螺釘?shù)拈L度約為11 cm，但要根據(jù)術中具體測量使用。以上數(shù)據(jù)男女差異不大。由于后方K-L入路對髂骨翼外側(cè)的暴露直視較困難，術中可以觸摸前方的髂前上棘來估算進釘點的位置，但肥胖的病人仍較困難，在C臂X透視機輔助下確定進釘比較安全。通過骨盆標本模擬K-L入路進行前柱拉力螺釘固定，我們發(fā)現(xiàn)螺釘進釘點可以先在髂骨斜位影像上確定，該投照方向垂直于髂骨翼，能較真實反映坐骨大切跡頂點與髂前上下棘切跡連線的距離，在該連線的中垂線上并距該連線約1.6 cm，然后在閉孔斜位影像監(jiān)視下鉆入導針，導針位于髖臼關節(jié)面內(nèi)側(cè)并與之相切，對準同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)下方。進針時需仔細體會導針在骨質(zhì)內(nèi)的阻力，若進針深度淺，過早遇到阻力則提示導針進入關節(jié)內(nèi)或穿透骨皮質(zhì)進入盆腔。進釘點過高或螺釘與水平面的夾角過大可能穿出前柱的前側(cè)壁，損傷股血管、神經(jīng)；進釘點過低或螺釘與矢狀面的夾角過小可能穿入髖關節(jié)，螺釘與矢狀面的夾角過大可能穿透四邊體內(nèi)側(cè)壁，損傷膀胱等盆腔內(nèi)臟器。

[1] 吳新寶,王滿宜,朱仕文,等.112例髖臼骨折手術治療結(jié)果分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(2):80-84.

[2] 朱仕文,王滿宜,吳新寶,等.經(jīng)單一髂腹股溝入路治療復合髖臼骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2005,7(11):1025-1027.

[3] Shazar N,Brumback RJ, Novak VP,et a1. Biomechnica1 evaluation of transverse acetabular fracture fixation[J].Clin Orthop Relate Res, 1998,(352):215-222.

[4] Chang JK, Gill SS, Zura RD, et al. Comparative strength of three methods of fixation of transverse acetabular fractures[J]. Clin Orthop Relate Res, 2001,(392):433-441.

[5] 陸愛清,孫俊英,董天華,等.髖臼橫形骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性的生物力學評估[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(2):174-176.

[6] Letournel E,Judet R. Fractures of the acetabulum[M]. 2nd ed. New York:Springer-Verlag,1993:72-98.

[7] Ebraheim NA, Rongming X, Biyani A, et al. Anatomic basis of lag screw placement in the anterior column of the acetabulum[J]. Clin Orthop Relate Res,1997,(339):200-205.

[8] 王慶賢,張英澤,潘進社,等.髖臼前柱拉力螺釘內(nèi)固定的定量解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,2004,22(2):133-135.

[9] 王先泉,張偉,孫水,等.髖臼前柱拉力螺釘技術內(nèi)固定的臨床解剖學研究[J]. 中國臨床解剖學雜志,2007,25(2):143-147.