蔣侃凌,季 斌,戴利明,楊東方,劉師良

隨著透視技術(shù)和導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展[1-2]，現(xiàn)在提倡采用閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)治療髖臼前柱骨折，促進(jìn)患者的早期活動(dòng)及康復(fù)[3-5]。但因髖臼前柱不規(guī)則的三維解剖形態(tài)，術(shù)中易造成螺釘穿透皮質(zhì)、侵入關(guān)節(jié)、損傷手術(shù)部位的血管神經(jīng)等并發(fā)癥[6-7]。因此，測(cè)量髖臼前柱順行螺釘通道的解剖學(xué)參數(shù)對(duì)術(shù)中順利置釘具有重要的臨床意義。2017年9月～2019年3月, 本研究共收集59例健康者薄層骨盆CT數(shù)據(jù)，應(yīng)用Mimics軟件對(duì)髖臼前柱順行螺釘通道的解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量與分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究資料排除標(biāo)準(zhǔn)：① 髖臼前柱骨折(包括陳舊骨折)；② 髖臼前柱發(fā)育畸形；③ 其他骨盆病理性疾病(如原發(fā)或繼發(fā)的惡性腫瘤、骨代謝性相關(guān)疾病、嚴(yán)重的骨骼退行性病變等)；④ 骨盆未發(fā)育完全。本研究共納入59例健康者薄層骨盆CT數(shù)據(jù)，男31例，女28例，年齡21～68歲。

1.2 髖臼前柱三維模型的建立行骨盆CT平掃，范圍為L(zhǎng)5椎體、骨盆及股骨中上1/3段。將CT數(shù)據(jù)以DICOM格式存儲(chǔ)。將DICOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件并去除冗余數(shù)據(jù)，進(jìn)行髖臼前柱三維可視化重建，見(jiàn)圖1。

圖1 建立髖臼前柱三維可視化模型

1.3 順行螺釘通道參數(shù)的測(cè)量① 選用虛擬柱形螺釘(VCB)，模擬前柱順行螺釘，設(shè)置髖臼前柱仿真模型透明度為60%，將置入的VCB的直徑、長(zhǎng)度逐漸遞增，分別從骨盆冠狀面、橫截面和矢狀面的連續(xù)CT圖像上確認(rèn)VCB邊緣與髖臼前柱前后骨質(zhì)邊界相切。此時(shí)即為VCB最大直徑及最大長(zhǎng)度。② 應(yīng)用Mimics軟件截取髖臼前柱，以VCB入釘點(diǎn)為起點(diǎn)，VCB出釘點(diǎn)為終點(diǎn)，截骨平面垂直于髖臼前柱，連續(xù)平行切割成等厚度的10個(gè)截骨橫斷面，分別測(cè)量每個(gè)截骨平面同心圓直徑，見(jiàn)圖2。

2 結(jié)果

2.1 男、女前柱可用螺釘直徑及長(zhǎng)度比較男、女前柱可用螺釘直徑及長(zhǎng)度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。同一性別左、右側(cè)可用螺釘直徑及長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 男、女前柱可用螺釘直徑及長(zhǎng)度參數(shù)比較

表2 同一性別左、右側(cè)可用螺釘直徑及長(zhǎng)度參數(shù)比較

2.2 男、女第5和第10截骨平面同心圓直徑與可用螺釘直徑參數(shù)比較第5、10截骨平面為髖臼前柱螺釘通道中的生理性骨性狹窄處，其中第5截骨平面同心圓直徑男性為 10.3～12.8(11.3±0.7)mm，女性為 6.8～9.4(8.0±0.7)mm，第10截骨平面同心圓直徑男性為9.2～11.0(10.1±0.5)mm，女性為6.2～8.5(7.3±0.6)mm，見(jiàn)圖3、4。男、女可用螺釘直徑與第5、10截骨平面同心圓直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

圖2 髖臼前柱截骨平面示意

圖3 男性截骨平面同心圓直徑

3 討論

中國(guó)人體型相對(duì)瘦小，髓腔直徑狹窄，如欲行前柱螺釘固定，建議術(shù)前將CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件進(jìn)行精確測(cè)量。既往研究[8]中因模擬置釘時(shí)未考慮骨皮質(zhì)厚度，導(dǎo)致實(shí)際置釘直徑與測(cè)量數(shù)據(jù)有偏差。本研究吸取既往的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以兩側(cè)骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)為界進(jìn)行螺釘直徑參數(shù)的測(cè)量，其測(cè)量數(shù)據(jù)更貼近實(shí)際應(yīng)用情況。在臨床中，如術(shù)前患側(cè)骨折無(wú)法進(jìn)行螺釘參數(shù)的精確測(cè)量，建議測(cè)量健側(cè)可用螺釘直徑及長(zhǎng)度作為患側(cè)螺釘選擇的參考；如雙側(cè)骨折移位，則可以本次研究結(jié)果作為參考，結(jié)合患者實(shí)際情況為術(shù)中螺釘?shù)倪x擇做出預(yù)估。本研究采用薄層CT數(shù)據(jù)可視化測(cè)量螺釘參數(shù)，相較于傳統(tǒng)測(cè)量?jī)?yōu)點(diǎn)在于：① CT數(shù)據(jù)的高保真度及計(jì)算機(jī)測(cè)量的高精準(zhǔn)度降低了人為因素的干擾。② 具有良好的操作可重復(fù)性，且生成的數(shù)據(jù)可以存檔多次利用。Chen et al(2009年)報(bào)道部分女性可用螺釘通道過(guò)于狹窄(<3.5 mm)而無(wú)法適用螺釘固定，因此對(duì)于體格特別瘦小的女性患者需謹(jǐn)慎選擇螺釘參數(shù)。在臨床實(shí)際螺釘規(guī)格選擇中，本研究中多數(shù)男性可適用于? 6.5 mm、長(zhǎng)100 mm螺釘，多數(shù)女性可適用于? 5.5 mm、長(zhǎng)90 mm螺釘，男、女螺釘可用參數(shù)與既往研究報(bào)道結(jié)果[9]相近。

圖4 女性截骨平面同心圓直徑

第5截骨平面對(duì)應(yīng)的髖臼前柱解剖位置為髂恥隆起，在置釘過(guò)程中螺釘能否順利通過(guò)髂恥隆起狹窄處決定了手術(shù)的成敗。本研究發(fā)現(xiàn)，前柱螺釘可用直徑明顯小于狹窄處同心圓直徑，其原因是髖臼前柱不規(guī)則的半弧形解剖形態(tài)，各個(gè)截骨平面同心圓中心呈半弧形相互交錯(cuò)重疊排列，因此在實(shí)際應(yīng)用中不能以狹窄處同心圓直徑為依據(jù)選擇前柱螺釘直徑。建議術(shù)者術(shù)前精確測(cè)量可用螺釘直徑，術(shù)中在螺釘經(jīng)過(guò)髂恥隆起處時(shí)反復(fù)透視，避免螺釘穿出骨皮質(zhì)引起相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。第10截骨平面(即螺釘出口)對(duì)應(yīng)的解剖位置為恥骨上支中段，提示術(shù)者在出釘過(guò)程中切勿粗暴操作，以免引起醫(yī)源性骨折，影響固定穩(wěn)定性。

綜上所述，在髖臼前柱骨折需行螺釘固定的患者術(shù)前采用薄層CT數(shù)據(jù)可視化測(cè)量術(shù)中所需螺釘?shù)膮?shù)，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，提高固定強(qiáng)度，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。