孫燕霞 呂穎 史晴瑋

關(guān)鍵詞 胃原位癌；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

中圖分類號(hào)：R472.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）22-0031-02

Perioperative nursing care of a patient with gastric carcinoma in situ treated by endoscopic submucosal dissection

SUN Yanxia， LYU Ying， SHI Qingwei

（Nursing Department of Dongfang Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200120）

KEY WORDS gastric carcinoma in situ， endoscopic submucosal dissection， perioperative nursing

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是使用內(nèi)鏡下專用器械及其他輔助設(shè)備對(duì)早期消化道腫瘤進(jìn)行環(huán)切、剝離的一項(xiàng)新技術(shù)，是治療黏膜病變的一種合理、簡(jiǎn)便的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療手段[1]。適用于消化道直徑>2 cm的廣基巨大平坦息肉、局限于黏膜層的異型增生、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變以及來源于黏膜下層、黏膜肌層的小腫瘤，如間質(zhì)瘤等[2]，切除病變深度包括黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保持正常生理功能等優(yōu)點(diǎn)[3]。ESD手術(shù)操作比較復(fù)雜，圍手術(shù)期需要加強(qiáng)護(hù)理，以保證治療效果。近年來ESD開展技術(shù)已日漸成熟，但是1年行兩次ESD的病人較少，風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，故術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要。本院收治1例胃ESD術(shù)后胃原位癌多部位復(fù)發(fā)再次行ESD術(shù)的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，55歲，美籍華人，因“發(fā)現(xiàn)胃腫物2個(gè)月”于2019年8月26日入院，入院前1年于國(guó)外行胃ESD治療，2個(gè)月前復(fù)查胃鏡示ESD疤痕，活檢示原位癌?；颊咂剿?zé)o腹痛、無嘔血黑便、無乏力消瘦等不適。因在國(guó)外被拒絕再次行ESD術(shù)，為進(jìn)一步內(nèi)鏡下治療遂來本院。患者既往有高血壓、糖尿病數(shù)年，口服降糖藥但未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。2年前行升結(jié)腸切除術(shù)?；颊呷朐汉笸晟聘黜?xiàng)檢查，于8月27日在全麻下行胃部多處病變ESD術(shù)，具體為胃竇大彎前臂一直徑約1.5 cm，胃竇后壁一2 cm凹陷性病灶，另于胃體下彎及胃角原ESD處各一病灶約2 cm。術(shù)后安返病房，留置胃管一根，心電監(jiān)測(cè)，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，予抗炎抑酸止血營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后3 d病情穩(wěn)定，無不適主訴，拔除胃管逐步開放飲食，常規(guī)補(bǔ)液治療，9月1日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理。為其講解ESD相關(guān)事宜、可能出現(xiàn)的不適及如何配合。并進(jìn)一步詳細(xì)介紹操作醫(yī)生的資歷、技術(shù)水平和設(shè)備，增加患者信任感，增強(qiáng)患者信心。（2）完善檢查[4]。包括血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、肺功能、胸部X線、驗(yàn)血型，了解手術(shù)禁忌癥，確認(rèn)凝血功能。每日2次測(cè)量血壓、每日7次監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)調(diào)整降糖藥劑量將血糖調(diào)至最佳水平。（3）簽署知情同意書。（4）術(shù)前體位呼吸、排便訓(xùn)練。術(shù)前1 d禁煙。（5）術(shù)前醫(yī)囑。（6）建立靜脈通路。

2.2 術(shù)后護(hù)理

（1）病情觀察。心電監(jiān)護(hù)、雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，嚴(yán)密觀察血壓、心率、血氧飽和度。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持出入量平衡。（2）體位管理。抬高床頭30°，絕對(duì)臥床休息，術(shù)后根據(jù)腫瘤大小、位置及深淺決定臥床時(shí)間，一般3～5 d[5]，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止鈦夾移動(dòng)或脫落。病情穩(wěn)定后逐步過渡至床邊活動(dòng)。（3）用藥護(hù)理。遵醫(yī)囑使用頭孢美唑鈉靜脈滴注2次/d、抑酸護(hù)胃藥物，補(bǔ)充體液、營(yíng)養(yǎng)液保證體液平衡。補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)保證患者外周靜脈的通暢，防止外滲發(fā)生靜脈炎。告知患者用藥注意事項(xiàng)，觀察不良反應(yīng)[6]。（4）導(dǎo)管護(hù)理。保持引流管通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量并記錄。告知患者放置胃管的目的，取得患者理解和配合。（5）飲食護(hù)理?；颊呓? d。若無不適主訴72 h后拔除胃管，少量飲水，次日溫涼流質(zhì)，3 d后逐漸過渡至半流質(zhì)飲食。2周內(nèi)避免生冷硬粗食物。（6）咽部不適護(hù)理。在1～4 d內(nèi)患者可能感到咽部不適或疼痛及咽喉部異物感，癥狀輕者無需處理，1～2 d此癥狀可消失，癥狀較重者可口含碘喉片、草珊瑚含片等。（7）保持大便通暢。囑患者勿用力排便，可使用清潔灌腸、開塞露等，并觀察大便顏色及性質(zhì)。（8）心理護(hù)理。術(shù)后患者會(huì)因留置胃管的異物感及長(zhǎng)時(shí)間臥床產(chǎn)生焦慮、煩躁及不配合治療等情緒，應(yīng)細(xì)致、耐心地解釋病情，建立良好護(hù)患關(guān)系，讓患者積極參與自身康復(fù)管理。（9）基礎(chǔ)護(hù)理。積極落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)在早期限制病房人流量，減少探視人數(shù)和頻率[7]。（10）預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。出血多發(fā)生在2 h～10 d，為術(shù)后主要并發(fā)癥，發(fā)生率為2.2%[8]。本例胃部ESD疤痕為術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素更應(yīng)重點(diǎn)觀測(cè)。遵醫(yī)囑使用止血藥物速樂涓靜推和凝血酶凍干粉口服。其次，關(guān)注有無腹痛、腹脹主訴、疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，警惕腸穿孔，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生行腹部CT檢查明確診斷。

2.3 出院健康指導(dǎo)

（1）囑1個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息，適量活動(dòng)，避免熬夜，保持心情舒暢，養(yǎng)成健康的生活方式。（2）指導(dǎo)患者按時(shí)用藥。（3）指導(dǎo)密切觀察有無遲發(fā)性出血。遲發(fā)性出血是內(nèi)鏡手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為：嘔血和（或）出血，大便黑色或棕黑色呈柏油樣，嚴(yán)重者伴有頭暈、心慌、軟弱無力、口渴、四肢發(fā)冷、面色蒼白等。若出現(xiàn)以上情況應(yīng)立即就近就診。（4）飲食指導(dǎo)。清淡、少食多餐，避免煙酒、濃茶、咖啡等，避免暴飲暴食。（5）告知ESD術(shù)中使用的金屬夾會(huì)隨著創(chuàng)面的愈合而自行脫落排出，做好解釋，消除患者顧慮。告知手術(shù)創(chuàng)面會(huì)形成潰瘍，一般1個(gè)月后完全愈合。囑3個(gè)月、半年和1年復(fù)查隨訪，后每年1次復(fù)查。患者出院l周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪。

3 小結(jié)

本案例短期內(nèi)再次行ESD術(shù)，其技術(shù)難度更高，風(fēng)險(xiǎn)更大，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)后做好宣教及病情觀察[9]，積極控制感染、出血，嚴(yán)密觀察病情變化，認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，醫(yī)護(hù)做好團(tuán)隊(duì)協(xié)作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短平均住院日，減少患者疼痛不適感[10]。完善的術(shù)前準(zhǔn)備、高超的內(nèi)鏡技術(shù)、細(xì)心的術(shù)后觀察和護(hù)理是手術(shù)成功、患者順利恢復(fù)的關(guān)鍵。

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