羅克佩 付蓉 黃思敏 彭明紅

【摘要】目的 通過(guò)科學(xué)、系統(tǒng)的方法構(gòu)建心臟康復(fù)評(píng)價(jià)體系模型，并確定各評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重。方法 以臨床實(shí)用客觀檢查結(jié)果及患者自我管理為指標(biāo)構(gòu)建基礎(chǔ)，在循證醫(yī)學(xué)研究基礎(chǔ)上，初步形成心臟康復(fù)評(píng)價(jià)體系模型。采用德?tīng)柗品▽?duì)20名專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún)，并通過(guò)層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果 通過(guò)3輪專(zhuān)家函詢(xún)，最終形成包含維度層指標(biāo)5項(xiàng)及項(xiàng)目層指標(biāo)29項(xiàng)的心臟康復(fù)評(píng)價(jià)體系。3輪專(zhuān)家問(wèn)卷回收率為100%、95%、100%;專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.8250、0.8158、0.8417。采用層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，同時(shí)計(jì)算各級(jí)指標(biāo)一致性檢驗(yàn)系數(shù)均小于0.10，說(shuō)明各級(jí)指標(biāo)具有滿(mǎn)意的一致性。結(jié)論 構(gòu)建心臟康復(fù)評(píng)價(jià)體系，依據(jù)客觀檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)化評(píng)估患者參與心臟康復(fù)治療成效，為推廣心臟康復(fù)治療提供數(shù)據(jù)參考。

【關(guān)鍵詞】心臟康復(fù);評(píng)價(jià);德?tīng)柗品?層次分析法

【中圖分類(lèi)號(hào)】R193 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.32..03

心臟康復(fù)是為心臟病患者提供生理、心理、社會(huì)環(huán)境等支持，使其最大限度的恢復(fù)社會(huì)功能程序的綜合措施。前期臨床治療效果觀察中發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)可以緩解心臟病患者的臨床癥狀，提高機(jī)體活動(dòng)耐量?jī)?chǔ)備能力，減少生理和心理不良反應(yīng)，改善患者對(duì)于社會(huì)活動(dòng)的“畏懼”心理以及職能狀態(tài)，從綜合、整體層面改善心臟病的自然病程。近些年來(lái)，隨著我國(guó)對(duì)心血管疾病的重視程度不斷增加，建立了較為完善的心血管全程防控體系，強(qiáng)化對(duì)心臟病患者行藥物或手術(shù)等手段干預(yù)后的心臟康復(fù)治療。但由于我國(guó)心臟康復(fù)起步較晚，現(xiàn)階段還缺乏完善的評(píng)價(jià)體系，僅根據(jù)單一客觀指標(biāo)進(jìn)行心臟康復(fù)療效評(píng)價(jià)，但不能系統(tǒng)、有效地評(píng)價(jià)和反饋心臟康復(fù)治療效果，從臨床診療層面上看，具有一定的局限。因此，本研究通過(guò)德?tīng)柗品皩哟畏治龇?，?gòu)建一套系統(tǒng)、科學(xué)的心臟病患者實(shí)施心臟康復(fù)訓(xùn)練后療效評(píng)價(jià)體系，為慢病管理及心臟康復(fù)延續(xù)性實(shí)施提供數(shù)據(jù)理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）研究小組成員：主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，專(zhuān)科護(hù)士1名，專(zhuān)科研究生4名。主要任務(wù)：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)擬定體系內(nèi)容、確定維度層及指標(biāo)層內(nèi)容、根據(jù)指標(biāo)內(nèi)容編制專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷、確定函詢(xún)專(zhuān)家、討論分析函詢(xún)結(jié)果、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等;（2）函詢(xún)專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：心內(nèi)科醫(yī)師（從事心血管疾病診療工作7年以上）;具有心臟康復(fù)診療經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)醫(yī)師（從事心臟康復(fù)治療工作3年以上）;心內(nèi)科專(zhuān)科護(hù)士（具有心臟康復(fù)中心管理經(jīng)驗(yàn)）;職稱(chēng)要求：護(hù)士職稱(chēng)需為主管護(hù)師職稱(chēng)及以上，臨床醫(yī)師職稱(chēng)需為高年資主治醫(yī)師及以上;積極參與本項(xiàng)目研究者。對(duì)于中途退出者予以排除。

1.2 方法

（1）擬定心臟康復(fù)評(píng)價(jià)體系：參照2013年《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[1]中關(guān)于心臟康復(fù)五大處方要求作為評(píng)價(jià)體系核心，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及心臟康復(fù)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)特點(diǎn)基礎(chǔ)上，擬定心臟康復(fù)評(píng)價(jià)指標(biāo)。（2）編制函詢(xún)問(wèn)卷：遵循制表嚴(yán)謹(jǐn)、可操作性強(qiáng)、簡(jiǎn)明扼要為原則，設(shè)計(jì)專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，其中包括函詢(xún)說(shuō)明、操作方法介紹、專(zhuān)家基本情況表、評(píng)價(jià)體系表。（3）確定函詢(xún)專(zhuān)家數(shù)：嚴(yán)格按照函詢(xún)專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)總共納入專(zhuān)家20名。（4）依照德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷調(diào)查：在征得入組專(zhuān)家知情同意后將已形成框架的“心臟康復(fù)評(píng)價(jià)體系” 通過(guò)電子郵件方式發(fā)往各個(gè)函詢(xún)專(zhuān)家成員，總共函詢(xún)調(diào)查3次。（5）通過(guò)層次分析法確定體系各層指標(biāo)權(quán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016和SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入分析。描述性分析采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。以專(zhuān)家問(wèn)卷回收率、權(quán)威系數(shù)（Cr）、Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別表述專(zhuān)家積極程度、專(zhuān)家權(quán)威程度、專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度;以指標(biāo)變異系數(shù)<0.20及指標(biāo)重要性賦值均數(shù)>4.0作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)層次分析法數(shù)學(xué)模型構(gòu)造判斷矩陣，進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重系數(shù)計(jì)算、一致性檢驗(yàn)（CI<0.10且CR<0.10作為層次矩陣邏輯無(wú)混亂，具有滿(mǎn)意的一致性）、組合權(quán)重計(jì)算。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 函詢(xún)專(zhuān)家一般資料

選擇貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科及心臟康復(fù)中心20名咨詢(xún)專(zhuān)家，平均年齡39±6.14歲，其中主任醫(yī)師3人，副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師8人，護(hù)師5人;學(xué)歷方面博士6人，碩士10人，學(xué)士4人。

2.2 專(zhuān)家積極程度

3輪函詢(xún)問(wèn)卷回收率分別為100%、95%、100%，3次函詢(xún)專(zhuān)家積極程度較高，說(shuō)明入組成員對(duì)本課題研究的重視及支持。

2.3 專(zhuān)家權(quán)威程度

專(zhuān)家權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，公式為Cr=（Cs+Ca）/2，其中Cs表示專(zhuān)家對(duì)函詢(xún)內(nèi)容熟悉程度，Ca表示對(duì)指標(biāo)判斷依據(jù)水平。3輪函詢(xún)Cr依次分別為0.8250、0.8158、0.8417，入組專(zhuān)家權(quán)威程度較高，說(shuō)明入組專(zhuān)家對(duì)函詢(xún)問(wèn)卷內(nèi)容均有較高把握。

2.4 專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度

通過(guò)3輪函詢(xún)結(jié)果對(duì)專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度Kendall系數(shù)進(jìn)行，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明函詢(xún)專(zhuān)家的協(xié)調(diào)程度較好。具體詳見(jiàn)表1。

2.5 項(xiàng)目指標(biāo)調(diào)整

（1）第1輪函詢(xún)：總共納入維度層指標(biāo)8項(xiàng)和項(xiàng)目層指標(biāo)45項(xiàng)。在8項(xiàng)維度層指標(biāo)中，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專(zhuān)家建議將“事件指標(biāo)評(píng)價(jià)”和“安全性評(píng)價(jià)”合并為“綜合事件評(píng)價(jià)”。在45項(xiàng)項(xiàng)目層指標(biāo)中，依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)刪除13項(xiàng)指標(biāo)，其中在綜合事件評(píng)價(jià)項(xiàng)目中，專(zhuān)家建議增加“心臟康復(fù)訓(xùn)練依從性率”和“心臟康復(fù)過(guò)程中主要心血管事件發(fā)生率”。最終形成包含維度層指標(biāo)7項(xiàng)及項(xiàng)目層指標(biāo)35項(xiàng)的函詢(xún)表。（2）第2輪函詢(xún)：根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及函詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)，并通過(guò)課題小組討論后，對(duì)7項(xiàng)維度層指標(biāo)中“檢驗(yàn)評(píng)估指標(biāo)”、“個(gè)體生活方式管理評(píng)價(jià)”和“心血管危險(xiǎn)因素控制質(zhì)量評(píng)價(jià)”合并為“心血管多重危險(xiǎn)因素控制質(zhì)量評(píng)價(jià)”，同時(shí)將三項(xiàng)指標(biāo)所包含的項(xiàng)目層指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整合并為“血壓、心率控制達(dá)標(biāo)率”“對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知情況”“體質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)率”“血糖控制達(dá)標(biāo)率”“血脂控制達(dá)標(biāo)率”“睡眠質(zhì)量評(píng)估（匹茲堡睡眠量表（PSQI）聯(lián)合失眠嚴(yán)重程度量表（ISI））”“膳食干預(yù)及管理（納入食物頻率問(wèn)卷和WHO STEPS核心膳食條目）”“戒煙干預(yù)評(píng)估（尼古丁依賴(lài)量表）”?！熬C合性事件評(píng)價(jià)”項(xiàng)目中增加“單次住院所需時(shí)間”。根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)，在“循證用藥評(píng)價(jià)”項(xiàng)目中改“藥物正確使用情況”為“遵醫(yī)囑門(mén)診隨診率”。最終形成包含維度層指標(biāo)5項(xiàng)及項(xiàng)目層指標(biāo)31項(xiàng)的函詢(xún)表。（3）第3輪函詢(xún)：第三次專(zhuān)家函詢(xún)，所入組專(zhuān)家對(duì)維度層指標(biāo)基本滿(mǎn)意。但是在項(xiàng)目層指標(biāo)中，專(zhuān)家意見(jiàn)認(rèn)為“峰值攝氧量（peak VO2 /kg，L/min）”與“循環(huán)動(dòng)力（CP，CP=運(yùn)動(dòng)時(shí)峰值攝氧量×收縮壓）”內(nèi)容上出現(xiàn)重復(fù)，予以刪除;而對(duì)于“峰值呼吸交換率（peak RER）”這一項(xiàng)指標(biāo)，“最大負(fù)荷時(shí)呼吸儲(chǔ)備（maxload BR）”更能體現(xiàn)肺通氣受限患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)達(dá)最大負(fù)荷時(shí)呼吸儲(chǔ)備的能力，因此，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)及課題組討論后予以刪除。最終形成包含維度層指標(biāo)5項(xiàng)及項(xiàng)目層指標(biāo)29項(xiàng)的心臟康復(fù)評(píng)價(jià)體系。見(jiàn)表2。

2.6 層級(jí)指標(biāo)一致性檢驗(yàn)

維度層指標(biāo)：CI=0.0805，CR=0.0719，說(shuō)明維度層指標(biāo)判斷矩陣分布合理，邏輯無(wú)混亂，具有滿(mǎn)意的一致性，故各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)均可接受。在項(xiàng)目層指標(biāo)中，生存質(zhì)量評(píng)價(jià)維度層：CI=0，CR=0;綜合事件評(píng)價(jià)維度層：CI=0.0716，CR=0.0804;“雙心”健康評(píng)價(jià)維度層：CI=0.0940，CR=0.0618;循證用藥評(píng)價(jià)維度層：CI=0.0458，CR=0.0515;心血管多重危險(xiǎn)因素控制質(zhì)量評(píng)價(jià)維度層：CI=0.0695，CR=0.0493;說(shuō)明項(xiàng)目層各指標(biāo)判斷矩陣合理，無(wú)邏輯上混亂，具有滿(mǎn)意一致性，因此項(xiàng)目層29項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)可接受。

3 討 論

3.1 課題研究的科學(xué)性

本項(xiàng)目以國(guó)內(nèi)外心臟康復(fù)研究文獻(xiàn)作為立題依據(jù)，嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)理論原則，以評(píng)估患者行心臟康復(fù)前后生活、心理、用藥、運(yùn)動(dòng)耐量、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后6個(gè)方面為目的，通過(guò)討論初步擬定心臟康復(fù)評(píng)價(jià)體系。在遵循層次分析法及德?tīng)柗品ㄔ瓌t基礎(chǔ)上，進(jìn)行3輪專(zhuān)家函詢(xún)，通過(guò)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)、指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重分析，最終確立心臟康復(fù)評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)線(xiàn)性模型。3輪專(zhuān)家函詢(xún)共納入20名專(zhuān)家，符合德?tīng)柗品ㄋ髮?zhuān)家人數(shù)，但在第2輪函詢(xún)中1名專(zhuān)家因公外出未能及時(shí)收到函詢(xún)郵件，故退出當(dāng)輪函詢(xún)。20名納入專(zhuān)家在專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域、學(xué)歷程度、對(duì)指標(biāo)把握認(rèn)識(shí)程度等方面均有代表性，函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)Cr>0.8，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分析結(jié)果顯示顯著性檢驗(yàn)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），為本次項(xiàng)目能順利進(jìn)行提供了權(quán)威性保障，同時(shí)在每輪函詢(xún)結(jié)束后均對(duì)各專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行分析討論，對(duì)指標(biāo)內(nèi)涵進(jìn)行豐富，確保評(píng)價(jià)指標(biāo)有一定的科學(xué)性及可操作性。

3.2 指標(biāo)內(nèi)涵分析

3.2.1 維度層指標(biāo)

從權(quán)重系數(shù)來(lái)看，生存質(zhì)量評(píng)價(jià)、綜合事件評(píng)價(jià)、“雙心”健康評(píng)價(jià)、循證用藥評(píng)價(jià)、心血管多重危險(xiǎn)因素控制質(zhì)量評(píng)價(jià)的權(quán)重系數(shù)分別為0.088、0.085、0.293、0.311、0.222?？梢钥闯鰧?zhuān)家在心臟康復(fù)療效評(píng)價(jià)體系中較注重循證藥物的使用以及“雙心”健康，充分說(shuō)明循證藥物的正確使用貫穿于心臟康復(fù)整個(gè)過(guò)程，為患者心臟康復(fù)訓(xùn)練的成功提供強(qiáng)有力的保障。

3.2.2 項(xiàng)目層指標(biāo)內(nèi)容分析

（1）生存質(zhì)量的改善是心臟病患者積極參與心臟康復(fù)訓(xùn)練的直接體現(xiàn)，既往國(guó)外有研究表明[2] [3]，更多的心臟病患者注重生命的質(zhì)量，大多數(shù)晚期的患者更樂(lè)意用短暫的生命去換取較之正常的生活質(zhì)量，說(shuō)明在心臟康復(fù)療效評(píng)價(jià)體系中納入生存質(zhì)量評(píng)價(jià)這一項(xiàng)目，有助于幫助患者重拾對(duì)生命延續(xù)的信心。（2）綜合事件評(píng)價(jià)項(xiàng)目層中，各專(zhuān)家更注重“某一時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)再住院次數(shù)”，充分體現(xiàn)心臟康復(fù)訓(xùn)練降低心臟病患者再住院率的特點(diǎn)。（3）“雙心”健康概念的提出，不僅強(qiáng)化了心血管疾病的診治，同時(shí)也在心理健康領(lǐng)域進(jìn)行了延伸，從而使患者達(dá)到“身心”健康統(tǒng)一，但是在過(guò)去的診療方案中，未能有效體現(xiàn)這樣統(tǒng)一，更多的在于醫(yī)者的主觀“臆斷”，基于臨床客觀數(shù)據(jù)中指導(dǎo)患者參與心臟康復(fù)，將模糊的概念數(shù)據(jù)化，從而滿(mǎn)足個(gè)體化需求，使參與者的獲益可視化，進(jìn)而提高患者自信心及參與依從性[4]。因此在本課題中設(shè)定了“雙心”健康評(píng)價(jià)項(xiàng)目層，從心臟結(jié)構(gòu)、心肺功能、心理評(píng)估三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，下設(shè)指標(biāo)中，權(quán)重系數(shù)均衡，說(shuō)明各專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)設(shè)定意見(jiàn)集中。（4）循證用藥評(píng)價(jià)中，各專(zhuān)家意見(jiàn)均集中于心臟病患者“熟悉所服用藥物名稱(chēng)、作用及不良反應(yīng)”以及“服藥依從性評(píng)估”，說(shuō)明對(duì)于患有心臟疾病患者來(lái)說(shuō)，規(guī)律循證用藥在于醫(yī)師對(duì)患者用藥宣教程度，其中包括必要的藥物作用和常見(jiàn)的不良反應(yīng)，可極大降低患者對(duì)于突發(fā)藥物不良反應(yīng)時(shí)恐懼心理，增加患者服藥依從性。（5）心血管多重危險(xiǎn)因素控制質(zhì)量評(píng)價(jià)是一個(gè)危險(xiǎn)因素系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，包含血壓、心率、體質(zhì)量、血糖、血脂、睡眠、飲食、戒煙以及對(duì)心血管危險(xiǎn)因素認(rèn)知情況，而其中專(zhuān)家普遍認(rèn)為在諸多危險(xiǎn)因素中，患者對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知情況占據(jù)主要地位。

3.2.3 本課題局限性

本課題以心臟康復(fù)為基礎(chǔ)，通過(guò)臨床相關(guān)檢查指標(biāo)及評(píng)估量表為依據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)體系構(gòu)建，通過(guò)德?tīng)柗品?、層次分析法確定體系中各指標(biāo)層次分布清晰、權(quán)重系數(shù)合理，能通過(guò)現(xiàn)有手段對(duì)心臟康復(fù)患者進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練后療效評(píng)價(jià)，為心臟康復(fù)訓(xùn)練這一治療手段的延續(xù)及提升提供了必要的臨床參考依據(jù)。對(duì)于本課題來(lái)說(shuō)，因?qū)＜疫x擇具有一定局限性，未能體現(xiàn)評(píng)價(jià)體系普適性，雖通過(guò)德?tīng)柗品皩哟畏治龇ǔ醪綐?gòu)建出心臟康復(fù)評(píng)價(jià)體系指標(biāo)，但尚未對(duì)指標(biāo)進(jìn)行臨床實(shí)測(cè)，因此，在今后的研究中將會(huì)對(duì)該體系評(píng)價(jià)的可操作性及實(shí)用性進(jìn)行臨床檢驗(yàn)。

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