張憲帥 李振華

【摘要】膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床骨科常見病，以中老年居多，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并且病程纏綿、遷延不愈，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病位在肝腎、肝虛無以養(yǎng)筋、腎虛無以養(yǎng)骨、肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)為該病之本，加之風(fēng)寒濕邪所侵，久病入絡(luò)氣血不通，日久蘊(yùn)結(jié)而形成痰淤膠結(jié)痹阻經(jīng)脈，不通則痛。病性為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為肝腎虧虛、痰淤痹阻。其基本治法為補(bǔ)腎祛瘀應(yīng)貫穿整個(gè)疾病治療的始終。

【關(guān)鍵詞】膝骨性關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)治法;補(bǔ)腎祛瘀

【中圖分類號】R274.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.32..02

膝骨關(guān)節(jié)炎是以膝軟骨進(jìn)行性破壞，伴隨骨質(zhì)增生反應(yīng)的一種退行性疾病，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫大、僵硬、屈伸不利、活動受限及活動時(shí)有摩擦聲響等。廖德發(fā)[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)中老年40歲以上的患病率為10%～17%，60歲以上達(dá)50%，而在75歲以上則高達(dá)80% 可見發(fā)病率之高，有一定致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)將膝骨性關(guān)節(jié)炎歸為“痹證”“骨痹”等范疇。目前西醫(yī)采取對癥治療以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，均存在一定局限性，而中醫(yī)藥在治療該病有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，其用補(bǔ)腎祛瘀法辨治療效確切，茲探析如下。

1 病因病機(jī)機(jī)闡釋

1.1 肝腎虧虛為發(fā)病之本

中醫(yī)藏象學(xué)說認(rèn)為腎藏精，主骨生髓，一方面腎精充足，骨骼得以滋養(yǎng)才能強(qiáng)勁有力。另一方面腎陽作為一身陽氣之根本，具有溫煦和推動骨骼生長發(fā)育的作用。精充陽煦則骨質(zhì)發(fā)育旺盛，堅(jiān)固有力，耐久立而強(qiáng)勞作。若腎虛髓不能充養(yǎng)，則不能久立，行走不穩(wěn)當(dāng)，經(jīng)云“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。因膝骨性關(guān)節(jié)炎多累及筋骨關(guān)節(jié)，肝腎存在的密切關(guān)系，肝腎乙癸同源，其陰精互滋互生，腎虛肝亦虛，肝藏血主筋，筋依賴于肝血的滋養(yǎng)，肝藏陰血充盈才能淫氣于筋使筋脈勁強(qiáng)，諸筋才能約束和協(xié)調(diào)肢體骨骼關(guān)節(jié)運(yùn)動。即束骨而利關(guān)節(jié)。反之則肢體屈伸不利，筋縮不屈，不耐疲勞。經(jīng)云“膝者，筋之府，屈伸不能，行將僂俯，筋將憊矣”。膝骨性關(guān)節(jié)炎多見于中老年患者，因其“腎臟衰，形體皆極”而出現(xiàn)退行性改變，其病位在肝腎，若肝腎虧虛，肝虛無以養(yǎng)筋，腎虛無以養(yǎng)骨，則筋痿攣縮、骨軟無力。由此可識，肝腎虧虛是本病重要發(fā)病基礎(chǔ)。

1.2 痰瘀阻滯是該病發(fā)病的重要病因病機(jī)

《臨證指南醫(yī)案·諸痛》指出：“久痛必入絡(luò)，氣血不行”，一方面膝骨性關(guān)節(jié)炎是退行性病變，以中老年患者居多，經(jīng)云“年四十，陰氣自半”，患者年老體衰，氣血不足，推動無力，瘀血內(nèi)生，且本病病程多久， 每易夾瘀，“不通則痛”。另一方面多因跌撲損傷以及長時(shí)間超負(fù)荷運(yùn)動等因素有關(guān)。外傷導(dǎo)致導(dǎo)致筋骨損傷，氣血逆亂，血不循行常道而逸于脈外，有形之邪痹阻經(jīng)脈，實(shí)則為通?！端貑枴け哉摗贰帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，風(fēng)寒濕流注骨骼關(guān)節(jié)，化為粘痰，再加之腎陽虧虛無以化水，內(nèi)外合邪，發(fā)而為病。清代醫(yī)家林佩琴在《類證治裁·痹證論治》云：“痹久必有痰濕敗血淤滯經(jīng)絡(luò)”，在該病程中，痰瘀互生互化，膠著為患，腎陽不足，陽氣推動無力，氣血凝滯不通，病程遷延，成為久痼難愈之疾。痰淤一旦形成，痹阻關(guān)節(jié)、筋骨，通?，F(xiàn)為膝關(guān)節(jié)刺痛、夜間痛甚，久則每致關(guān)節(jié)腫脹、變形，使本病逐漸加重，纏綿難愈。痰濁瘀血既是本病之病理產(chǎn)物，又是致病之誘因，且貫穿于整個(gè)病程始終。

2 補(bǔ)腎祛瘀是該病重要治法

經(jīng)云“審查病機(jī)，各司其屬”，辯證論治是中醫(yī)的精髓，而病機(jī)是確定治法的依據(jù)。本病的病機(jī)為肝腎虧虛、氣血不足為本、痰淤凝滯為標(biāo)。故治法為滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀、祛痰通絡(luò)，邪去則正安。

2.1 滋補(bǔ)肝腎以治其本

明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為“是以治痹之法，最宜峻補(bǔ)真陰，使血?dú)饬骼瑒t寒那隨去”，其治痹之法強(qiáng)調(diào)真陰為本，溫腎扶陽、填補(bǔ)精血以及陰中求陽、陽中求陰。其善用熟地黃以滋補(bǔ)腎陰，用鹿角膠等血肉有情之品以滋陰填髓，用附子、淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)命門之火。劉鐘華[2]指出天池傷科劉柏齡教授運(yùn)用“腎主骨”“腎骨”“腎骨髓，骨髓灌裝“腎或骨療法”理論創(chuàng)立“骨質(zhì)增生丸”療效顯著.郭婕等[3]通過補(bǔ)腎中藥對關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)作用機(jī)制的研究，認(rèn)為補(bǔ)腎中藥治療骨關(guān)節(jié)炎主要通過減輕損傷、延緩?fù)俗兗按龠M(jìn)軟骨分化和修復(fù)兩方面起作用。

2.2 祛瘀化痰以治其標(biāo)

《臨證指南醫(yī)案》中指出“痹者，風(fēng)寒濕三氣留滯于內(nèi)，以致濕痰、濁血流注凝澀而得之。清代醫(yī)家王清任以瘀血立論，創(chuàng)立身痛逐瘀湯治療瘀血痹阻之痹癥。葉天士對痹久不愈之痹癥重用蟲類藥剔絡(luò)搜風(fēng)、活血化瘀。因久病氣血皆傷，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，其化為敗瘀凝痰，非草木通經(jīng)之品所能豈及，而蟲類藥因其蠕動之性，飛靈走竄，具有搜剔絡(luò)中瘀血之效，常用藥有蜈蚣、地龍、烏鞘蛇、土鱉蟲、全蝎、僵蠶等。朱丹溪因痰所致“痛風(fēng)”常用二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術(shù)。

3 病案舉隅

李某，女，49歲，主訴：雙膝痛一年半?，F(xiàn)病史：一年半前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，行走困難，左側(cè)重，右側(cè)輕，膝眼自覺刺痛腫脹，夜間痛明顯，下肢發(fā)涼、無力。體格檢查：左膝屈伸不利，雙膝眼飽滿，活動明顯受限無明顯壓痛，麥?zhǔn)险鳎?）。輔助檢查：MRI示雙膝關(guān)節(jié)存在、脛骨平臺增生改變、髕骨增生。脈診舌診：脈沉微、舌暗苔白。初步診斷：雙膝退行性骨關(guān)節(jié)炎。辯證：肝腎虧虛、瘀血痹阻。治療措施：溫補(bǔ)腎陽、活血化瘀、舒筋除痹。方藥：雞血藤30 g，雞矢藤20 g，絡(luò)石藤15 g，制附子15 g（先煎），肉桂10 g，淫羊藿30 g，巴戟天20 g，肉蓯蓉15 g，乳香15 g，沒藥15 g，丹參15 g，土鱉蟲10 g，牛膝15 g，豨薟草15 g，砂仁15 g，7劑水煎服、早晚各一次。并囑其用藥渣熱敷患處。二診：服上方7劑后，雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，下肢涼、怕冷無力明顯緩解，但下蹲活動仍受限。繼以活血祛瘀上方加續(xù)斷20 g，補(bǔ)骨脂30 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，烏賊骨40 g（先煎），服14劑后，膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛消失，行走已不受限制，囑其避其風(fēng)寒，注意保暖，禁辛辣及寒涼食物。

按語：患者年四十陰氣自半，腎陰虧虛，腎陽不足以致下肢發(fā)涼，“肝者，罷極之本”，肝虛無以養(yǎng)筋，腎虛無以養(yǎng)骨而致下肢無力，晨起陽氣需要伸張，而自身陽氣不足導(dǎo)致晨僵，脈沉微等顯示一派虛寒之象，故用附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽增補(bǔ)命門之火。患者膝關(guān)節(jié)刺痛腫脹，夜間痛明顯，再看舌象，一派血瘀之征象，故用土鱉蟲、丹參以活血祛瘀，乳香沒藥以止痛，并且久病入絡(luò)用藤類藥物散結(jié)通絡(luò)，一診效果顯著，二診思路不變繼以補(bǔ)其肝腎、去其血瘀，重用烏賊骨以活血散瘀，邪去正自安。該患者本虛標(biāo)實(shí)，整個(gè)治療過程以補(bǔ)肝腎、溫補(bǔ)命門之火為本，活血化瘀為標(biāo)，攻補(bǔ)兼施、諸藥合用，藥到病除。

參考文獻(xiàn)

[1] 廖德發(fā).我國骨性關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)狀[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2017，12（04）：521-524.

[2] 劉鐘華，趙文海，劉柏齡.劉柏齡教授治療退行性骨關(guān)節(jié)病變經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014，9（S2）：76-77.

[3] 郭 婕，張前德.補(bǔ)腎中藥對關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28（12）：2515-2518.