姚 亮

( 盤錦遼油寶石花醫(yī)院麻醉科 ， 遼寧 盤錦 124010 )

在臨床常見骨折類病癥中，鎖骨骨折屬于接診量較大骨折類型。在對該類患者進(jìn)行手術(shù)治療的過程中，因人體鎖骨以及臨近區(qū)域組織受到臂叢神經(jīng)以及頸叢神經(jīng)的共同支配與控制，在麻醉上存在有一定難度。若按照靜脈全麻的方式展開手術(shù)，雖然可充分滿足手術(shù)的需求，但麻醉藥物使用量較大，易促使患者在術(shù)后出現(xiàn)較多不良反應(yīng)，整體效果欠佳。局部麻醉依舊為該類患者的主要麻醉方案，以頸叢臂叢阻滯麻醉、常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的實(shí)施率居高。本研究就側(cè)重對頸叢臂叢阻滯麻醉在該類患者手術(shù)治療過程中的綜合效果進(jìn)行分析。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：以對比麻醉的方式展開研究，所納入病例為148例，為2010年6月-2015年1月所接診，取組中74例在手術(shù)過程中麻醉方案選擇為常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，即對照組，余下74例患者在麻醉中，則按照頸叢臂叢阻滯麻醉，即觀察組。對照組男30例，女44例，年齡在34-76歲間，均值為(49.91±1.08)歲。而觀察組男40例，女34例，年齡在35-77歲間，均值為(50.23±1.34)歲。對比以上數(shù)據(jù)，P>0.05。

2 方法：2組患者在手術(shù)前均借助阿托品0.4mg以及苯巴比妥鈉0.1g進(jìn)行皮下注射，在進(jìn)行到手術(shù)室后按照常規(guī)方式對靜脈通道進(jìn)行建立。對照組患者在本次研究中按照常規(guī)方式展開麻醉，即臂叢神經(jīng)阻滯。指導(dǎo)患者保持平臥位，并將頭偏向健康側(cè)，并指導(dǎo)患者將手臂放置在身體旁。刺入位置選擇在環(huán)狀軟骨水平向與斜角肌間溝相結(jié)合的部位，針頭選擇為常規(guī)5、6號針。按照垂直刺入的方式進(jìn)針，緩慢刺入。在刺入的過程需詢問患者是否存在有異感，當(dāng)刺入至C6橫突鞘時，可進(jìn)行退針。在回抽未發(fā)現(xiàn)有血液以及腦脊液的情況下，將羅哌卡因注入，劑量為20ml(濃度為0.5%)。而觀察組則需要按照頸叢臂叢阻滯麻醉，臂叢神經(jīng)阻滯的方式與對照組保持一致。在臂叢神經(jīng)阻滯完成后15分鐘左右開始進(jìn)行頸叢神經(jīng)阻滯，穿刺點(diǎn)選擇在環(huán)狀頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣。按照垂直刺入的方式進(jìn)行進(jìn)針，在進(jìn)針過程中可略微向足側(cè)進(jìn)行。當(dāng)刺入到C4橫突稍時，可結(jié)合患者具體情況進(jìn)行退針，在確?；爻椴淮嬖谟醒阂约澳X脊液的情況下，將羅哌卡因注射液注入，劑量為4ml(濃度為0.5%)。2組患者在手術(shù)過程中，均結(jié)合其具體情況增加麻醉藥物使用劑量。并在手術(shù)過程中對患者心率、血壓等指標(biāo)進(jìn)行密切觀察，給與面罩吸氧治療，確?；颊咴谑中g(shù)過程中呼吸處于正常水平。

3 觀察指標(biāo)：在本次研究中主要對2種麻醉方案下具體麻醉效果進(jìn)行評估。若在手術(shù)過程中，患者不存在有疼痛感，且在手術(shù)操作期間未使用其他鎮(zhèn)痛或者麻醉藥物，患者術(shù)中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，即優(yōu)。若在手術(shù)中患者未感覺到存在有疼痛感，在手術(shù)中進(jìn)行牽拉的過程中，患者感覺存在有不適感以及輕微疼痛感，需要輔助使用麻醉藥物進(jìn)行處理，確保手術(shù)正常進(jìn)行，即良。若在手術(shù)過程中，患者存在有疼痛感，但尚在患者承受范圍內(nèi)，在進(jìn)行牽拉等操作過程中需要增加局部麻醉用藥，以免患者出現(xiàn)突發(fā)情況，即中。若在手術(shù)中患者疼痛感明顯，局部增加麻醉藥物后依據(jù)無法正常展開手術(shù)，中轉(zhuǎn)靜脈全麻，即差。同時需要借助VAS量表對2組患者在手術(shù)期間疼痛程度進(jìn)行分析，并對術(shù)后不良反應(yīng)情況進(jìn)行統(tǒng)計[1]。

5 結(jié)果：在本次研究中觀察組無中轉(zhuǎn)靜脈全麻病例，而對照組患者在手術(shù)過程中4例患者換用靜脈全麻完成手術(shù)，對比P=0.008，x2=7.828。在整體麻醉有效率層面，觀察組優(yōu)良率為94.59%(70/74)，其中50例表現(xiàn)為優(yōu)，20例表現(xiàn)為良，4例表現(xiàn)為差，而對照組麻醉優(yōu)良率為82.43%(61/74)，組中41例表現(xiàn)為優(yōu)，20例表現(xiàn)為良，9例表現(xiàn)為中，4例表現(xiàn)為差，對比可知，觀察組存在有明顯優(yōu)勢，P=0.007，x2=8.008。在手術(shù)期間，對照組疼痛評分為(6.82±1.08)分，而觀察組疼痛評分為(4.23±1.03)分，對比P=0.002，x2=8.929。在手術(shù)過程中，觀察組共計3例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，1例表現(xiàn)為膈神經(jīng)阻滯、1例表現(xiàn)為喉返神經(jīng)阻滯、1例出現(xiàn)毒性反應(yīng)，而對照組7例出現(xiàn)不良反應(yīng)，2例表現(xiàn)為膈神經(jīng)阻滯、3例表現(xiàn)為喉返神經(jīng)阻滯、2例出現(xiàn)毒性反應(yīng)，對比可知，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較低，P=0.009，x2=11.082。

討 論

鎖骨骨折在臨床一直存在有極高的發(fā)生率，且結(jié)合我院近幾年臨床接診情況可以發(fā)現(xiàn)，在多方面因素的作用下，鎖骨骨折患者數(shù)量正以極快的速度在增加。當(dāng)前，臨床主要通過內(nèi)固定的方式對該類骨折患者進(jìn)行治療，在各類手術(shù)方案持續(xù)完善的情況下，已經(jīng)在絕大程度上提升了對該類患者的治療效果。為保障對鎖骨骨折患者的綜合治療效果，還需要對術(shù)中麻醉方式進(jìn)行選擇。

在以往麻醉過程中臨床主要通過靜脈全麻對該類患者展開麻醉，雖然可滿足手術(shù)操作的基本需求。但麻醉藥物使用量較大，在手術(shù)后容易促使患者出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，不利于患者術(shù)后進(jìn)行恢復(fù)，整體治療效果欠佳[2]。按照臂叢神經(jīng)阻滯的方式對該類患者進(jìn)行麻醉逐步在臨床得到推行，通過局部麻醉的方式，可實(shí)現(xiàn)對術(shù)中麻醉藥物使用量的有效控制，對于幫助患者術(shù)后恢復(fù)以及降低術(shù)后不良反應(yīng)等均存在有極為重要的作用。而結(jié)合實(shí)際可知，單按照臂叢神經(jīng)阻滯的方式對該類患者展開麻醉存在有一定局限性，手術(shù)過程中多數(shù)患者需要追加麻醉藥物用量，整體麻醉效果欠佳。其原因主要表現(xiàn)在以下3個層面：(1)鎖骨位置較為特殊，該部分組織受到臂叢神經(jīng)以及頸叢神經(jīng)的共同支配，頸叢神經(jīng)主要對鎖骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行控制，而外側(cè)則主要由臂叢神經(jīng)進(jìn)行控制。而鎖骨中間部位則由2種神經(jīng)共同支配。正是因為該原因，在進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯的過程中，存在有阻滯不完全的情況。(2)臂叢神經(jīng)干存在有粗細(xì)不一的情況。臨床研究已經(jīng)證實(shí)，神經(jīng)干周圍完全由結(jié)締組織所包圍，且在臂叢神經(jīng)外側(cè)同樣存在由結(jié)締組織膜，在該類結(jié)構(gòu)的作用下，將影響到麻醉藥物的組織內(nèi)的相互滲透與擴(kuò)散，促使麻醉效果降低[3-4]。(3)結(jié)合臨床實(shí)際可知，多數(shù)鎖骨骨折患者存在有局部出血的情況，且伴隨存在有水腫等癥狀，將同樣影響到局部麻醉藥物的滲透與擴(kuò)散。按照臂叢神經(jīng)組織與頸叢神經(jīng)相結(jié)合的方式對鎖骨骨折患者進(jìn)行麻醉在近幾年逐步在臨床得到推行。在臂叢神經(jīng)阻滯的同時對患者頸叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯，可充分保障阻滯的全面性，避免患者在手術(shù)中出現(xiàn)疼痛等癥狀。需要注意的是，為保障該麻醉方案的綜合效果，在對患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯的過程中，需指導(dǎo)患者進(jìn)行自我放松，并告知患者不得過度將頭轉(zhuǎn)向健康一側(cè)。進(jìn)行手術(shù)操作的臨床醫(yī)師需要充分了解損傷部位解剖層理，在進(jìn)行穿刺的過程中，充分保障穿刺的準(zhǔn)確性，進(jìn)針方向需要嚴(yán)格進(jìn)行控制。針尖應(yīng)當(dāng)盡量指向尾端，且進(jìn)針深度需要控制在2cm左右。若在刺入到2cm時依舊不存在有觸及異感，則需要進(jìn)行退針。避免出現(xiàn)盲目穿刺以及穿刺過深的情況。且在使用麻醉藥物的過程中需將麻醉藥物緩慢注入，在進(jìn)行注射的過程中需要及時展開回抽檢查，評估是否存在有異常情況。早在張延紅等[5]研究中已經(jīng)指出，按照頸叢神經(jīng)與臂叢神經(jīng)共同阻滯的方式對鎖骨骨折患者進(jìn)行麻醉，可充分保障該類患者在手術(shù)過程中的麻醉效果。

在本次研究中，我院就按照臂叢神經(jīng)阻滯與頸叢神經(jīng)阻滯相結(jié)合的方式對該類患者進(jìn)行麻醉，結(jié)合觀察可知，在該麻醉方案的作用下，可充分保障臨床對鎖骨骨折患者的治療效果，保障患者在手術(shù)過程中的鎮(zhèn)靜程度，避免患者在手術(shù)中存在疼痛感等癥狀，或者追加麻醉藥物劑量。同時，結(jié)合對2組患者在手術(shù)中不良反應(yīng)統(tǒng)計可知，在聯(lián)合阻滯的作用下，有助于對術(shù)中麻醉藥物的使用量進(jìn)行控制，間接達(dá)到對患者不良反應(yīng)進(jìn)行控制的效果，對于保障手術(shù)的順利性，幫助患者進(jìn)行恢復(fù)等均存在有極為重要的意義?？傊谠撀樽矸桨傅挠行?，值得作為臨床對該類患者的主要麻醉方案。