鄭玉潔 宋仁廣 楊海瓊

大連市皮膚病醫(yī)院,遼寧大連,116021

鮑溫病(BD)是一種皮膚原位鱗狀細(xì)胞癌,通常表現(xiàn)為單一的、界限清楚、逐漸擴(kuò)大、形狀不規(guī)則的丘疹、斑片或斑塊,表面可有鱗屑或結(jié)痂,如出現(xiàn)潰瘍,常為侵襲性生長(zhǎng)的標(biāo)志。根據(jù)皮損表面顏色的不同，BD可分為色素型(pBD)和非色素型，部分學(xué)者還將色素結(jié)構(gòu)小于50%定義為部分色素型BD[1]。BD由于缺乏特異性的臨床特征，臨床診斷較為困難。然而，由于BD有發(fā)展為侵襲性鱗癌的可能，因此，早期診斷是很有必要的。目前診斷BD主要依靠組織病理學(xué)檢查。

皮膚鏡檢查是近幾年發(fā)展起來的一種非侵入性的技術(shù)，它可以使肉眼看不到的形態(tài)特征(如色素結(jié)構(gòu)和血管結(jié)構(gòu))可視化，從而為診斷色素和非色素皮膚病變提供診斷線索。近年來，皮膚鏡檢查已成為許多炎癥性疾病診斷中不可或缺的一部分。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于BD的皮膚鏡特征研究較少，我們觀察28例BD患者皮膚鏡圖片，旨在分析BD的皮膚鏡學(xué)特征。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本研究回顧分析2018年8月至2019年12月就診于我院皮膚科門診并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的BD患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷BD；②皮膚組織病理檢查符合BD；③就診前1個(gè)月內(nèi)皮損處未應(yīng)用外用藥物。符合①②③或符合②③條即可入選；排除標(biāo)準(zhǔn)： ①皮膚組織病理檢查不符合BD；②就診前曾行物理性治療或外用藥物治療。

1.2 皮膚鏡照片采集 使用數(shù)字可視化皮膚鏡系統(tǒng)(皮膚毛發(fā)觀察儀，南京倍寧公司)選擇30倍放大倍數(shù),對(duì)于30倍放大倍數(shù)觀察不清楚的血管結(jié)構(gòu)擴(kuò)大至50倍觀察，在偏振模式下采集皮膚鏡圖片。

1.3 皮膚鏡評(píng)估 由經(jīng)過皮膚鏡培訓(xùn)的2名皮膚科醫(yī)生在臨床資料和組織病理均不了解的情況下進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及皮膚鏡診斷規(guī)范用語及硬件參數(shù)專家共識(shí)對(duì)皮膚鏡特征進(jìn)行總結(jié)及分析[2-4]。①表面是否有鱗屑、結(jié)痂及其顏色：白色、黃色；②血管形態(tài)：點(diǎn)狀、球狀、腎小球樣、扭曲的紅色環(huán)狀血管、團(tuán)塊；③血管分布:局灶性、線狀；④紅色、棕色無結(jié)構(gòu)區(qū)；⑤潰瘍；⑥角栓；⑦棕黃色斑片；⑧棕黃色、灰色放射性條紋；⑨色素結(jié)構(gòu)：棕色、灰色點(diǎn)、球狀結(jié)構(gòu)；⑩色素分布：線狀分布、胡椒粉樣分布。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入選的BD患者28例，年齡53～89歲，平均年齡68.56歲，病程4個(gè)月至10年余，臨床特點(diǎn)：其中11例表現(xiàn)為局灶或全部棕黃色，10例皮疹表面可見潰瘍。臨床及病理表現(xiàn)見圖1。

圖1 1a：輪廓清晰的黃褐色斑丘疹，其上少許鱗屑；1b：表皮角化不全，表皮細(xì)胞大小不等，排列紊亂、細(xì)胞有異型性，但基底層細(xì)胞層仍完整，真皮內(nèi)未見瘤細(xì)胞(HE，×100)

2.2 皮膚鏡特征 采集28例患者28處皮損照片,見圖2。其中24處皮疹表面可見鱗屑、結(jié)痂：6處表面為白色鱗屑，4處表面為黃色鱗屑；19處可見腎小球樣血管,7例表現(xiàn)為點(diǎn)、球狀血管,2例患者局灶性腎小球樣血管存在于點(diǎn)、球狀血管之間，腎小球樣血管與點(diǎn)狀血管均呈線狀分布(臨床觀察中發(fā)現(xiàn)部分點(diǎn)、球狀血管皮膚鏡采集由30倍提高到50倍時(shí)亦呈現(xiàn)出腎小球樣結(jié)構(gòu))；10例患者可見扭曲的紅色環(huán)狀血管，10例可見線狀不規(guī)則血管；20例出現(xiàn)無結(jié)構(gòu)區(qū)；10例皮疹表面可見潰瘍，1例可見局灶性分布的黃色角栓，14例表現(xiàn)為pBD,其中8例表現(xiàn)為棕黃色色素斑片(即棕黃色無結(jié)構(gòu)區(qū)),6例皮疹邊緣可見棕黃色及灰色放射性條紋,皮疹內(nèi)可見棕黃色及灰色色素性小球呈線狀分布,色素性點(diǎn)呈胡椒粉樣分布。各結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)頻率見表1。

3 討論

鮑溫病(BD)，又稱原位鱗狀細(xì)胞癌(SCC)，典型病例呈現(xiàn)無癥狀、生長(zhǎng)緩慢的特征，有3%～5%的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)化為侵襲性SCC[5]。它好發(fā)于老年人長(zhǎng)期暴露的皮膚。BD通常沒有色素，偶爾皮損上可見色素性改變，稱為pBD，多見于深膚色人群。Ragi等[6]根據(jù)對(duì)420個(gè)病例的回顧，發(fā)現(xiàn)pBD很少見，僅占1.7%。在70歲的男性和黑人中發(fā)病率較高，發(fā)病部位主要為非日光暴露部位，臨床表現(xiàn)為輪廓清晰的色素性斑塊，無明顯自覺癥狀。由于皮膚鏡對(duì)色素性疾病有著很好的識(shí)別性，隨著皮膚鏡的應(yīng)用，會(huì)大大提高pBD的診斷率。我們?nèi)庋塾^察患者皮疹發(fā)現(xiàn)11例考慮pBD，皮膚鏡下發(fā)現(xiàn)14例pBD，皮膚鏡下色素檢出率明顯高于肉眼。

通過對(duì)我院門診就診的BD患者皮膚鏡特征研究發(fā)現(xiàn)，BD皮疹表面鱗屑無明顯特異性，白色鱗屑、黃色鱗屑均可發(fā)現(xiàn)，我們研究發(fā)現(xiàn)黃色結(jié)痂的出現(xiàn)率高于表面鱗屑。鱗屑是由角化過度所致，皮膚鏡下觀察到的角化過度不僅有“表面鱗屑”，還有“藍(lán)白幕”，但兩者是不同的。藍(lán)白幕主要是真皮內(nèi)噬黑色素細(xì)胞的聚集，合并角質(zhì)層致密角化過度和棘層肥厚；保留性角化過度和增生性角化過度形成的鱗片稱為“表面鱗屑”。保留性角化過度發(fā)生在魚鱗病，增生性角化過度發(fā)生在銀屑病和BD。血管結(jié)構(gòu)與細(xì)胞和組織的存活至關(guān)重要，無論良惡性腫瘤，其生長(zhǎng)速度及最終大小均取決于腫瘤能否獲得足夠的血供來滿足細(xì)胞代謝的需要。皮膚腫瘤中的血管如果管徑較小或在皮膚中較深的位置，會(huì)導(dǎo)致我們?nèi)庋劭床坏窖芙Y(jié)構(gòu)。皮膚鏡可以看到肉眼看不到的血管結(jié)構(gòu)，因此，我們可以通過觀察血管結(jié)構(gòu)，為診斷腫瘤性皮膚病提供線索。BD血管結(jié)構(gòu)可能以點(diǎn)、塊或線的形式出現(xiàn)。如果它們以線的形式出現(xiàn)，那么血管可能是直的、彎曲的、環(huán)狀的(一個(gè)主要彎曲約280度)、蛇形的(多個(gè)彎曲)、螺旋的(沿中軸的多個(gè)彎曲)或腎小球樣的(多個(gè)緊曲的卷曲)。其中“腎小球”血管與真皮乳頭層成組卷曲的,擴(kuò)張的毛細(xì)血管相對(duì)應(yīng)[7]。點(diǎn)、球狀血管以及腎小球樣血管，以往的研究中均有報(bào)道，我們觀察發(fā)現(xiàn)，腎小球樣血管出現(xiàn)率最高，點(diǎn)、球狀血管其次，其中部分患者點(diǎn)、球樣血管以及腎小球樣血管呈線狀分布，有一定的特異性。2010年，Cameron等[2]通過52例BD的皮膚鏡觀察發(fā)現(xiàn)，腎小球樣或點(diǎn)狀的血管呈線性排列，推測(cè)其在pBD中有高度的特異性，我們的研究進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)。有研究報(bào)道，腎小球和點(diǎn)狀血管為不同倍數(shù)的皮膚鏡所致[8]，我們的研究中發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用30倍皮膚鏡觀察時(shí)，部分患者皮疹中同時(shí)出現(xiàn)了腎小球樣血管和點(diǎn)狀血管，點(diǎn)狀血管30倍擴(kuò)大至50倍后(圖2c、2d)，觀察到了腎小球樣血管。因此，BD的血管形態(tài)及分布為大小不一的腎小球樣血管，在低倍鏡下顯示為點(diǎn)狀血管，在高倍鏡下可呈現(xiàn)出腎小球樣血管。有研究顯示腎小球血管呈環(huán)狀排列在淺棕色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，我們未發(fā)現(xiàn)腎小球樣血管呈環(huán)狀排列的皮疹[9]。除了腎小球樣血管、點(diǎn)、球狀血管之外，我們還觀察到了扭曲的紅色環(huán)狀血管以及不規(guī)則線狀血管，未見報(bào)道。

表1 BD的皮膚鏡特征

2a：局灶性腎小球樣血管(黑色圓圈處);2b：局灶性點(diǎn)狀血管(黑色圓圈處)；2c：腎小球樣血管(黑色圓圈處)與點(diǎn)狀血管共存(白色圓圈處)，均呈局灶性分布，血管按線狀排列；2d：2c中點(diǎn)狀血管由30倍放大至50倍后呈腎小球樣(黑色圓圈處)；2e：多個(gè)扭曲的紅色環(huán)狀血管(黑色箭頭處)、粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)(黑色圓圈處)；2f:棕黃色無結(jié)構(gòu)區(qū)(黑色圓圈處),放射性條紋(黑色箭頭處)，線狀分布的棕色及灰色色素性小球(白色圓圈處);2g：棕黃色點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)呈胡椒粉樣分布(黑色圓圈處)；2h:粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)(黑色圓圈處)，局灶性腎小球樣血管(白色圓圈處)；2i：局灶性黃色角栓(黑色圓圈處)

我們觀察到無結(jié)構(gòu)區(qū)在BD中出現(xiàn)的頻率達(dá)到了71.43%。無結(jié)構(gòu)區(qū)的顏色主要為粉紅色和棕色，粉紅色幾率高于棕色。以往有研究報(bào)道，棕色無結(jié)構(gòu)區(qū)以及粉紅色、膚色或白色無結(jié)構(gòu)區(qū)均出現(xiàn)在BD皮疹中[2]，我們的研究只發(fā)現(xiàn)了棕色及粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)，可能與我們的病例數(shù)偏少有關(guān)。

在所有的pBD病例中，色素的分布導(dǎo)致了雜色外觀。Atis等[10]發(fā)現(xiàn)pBD患者皮膚鏡檢查存在不規(guī)則的棕色圓點(diǎn)以及不規(guī)則的放射狀條紋，灰色或棕色的點(diǎn)呈線性排列。在pBD中，我們觀察到棕色色素斑片，皮疹邊緣放射性條紋、線狀分布的色素性小球，胡椒粉樣分布的色素性小點(diǎn)，其中放射性條紋比例達(dá)21.43%，研究還發(fā)現(xiàn)，較大的色素性小球呈線狀分布而較小的色素性小點(diǎn)呈胡椒粉樣分布，未見報(bào)道。

我們還觀察到一種新的結(jié)構(gòu)即局灶性分布的黃色毛囊角栓，這一結(jié)構(gòu)在其它BD皮膚鏡表現(xiàn)的文獻(xiàn)中無相關(guān)報(bào)道。黃色毛囊角栓也見于硬化性萎縮性苔蘚[11]、盤狀紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚[12]等疾病中，其是否能成為BD的一個(gè)皮膚鏡診斷線索，尚需進(jìn)一步證實(shí)。