文 杰，劉詩琦，李艷玲

（1.2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院心血管監(jiān)護病房，北京 100091； *.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院臨床藥理，北京 100091）

心力衰竭是任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征[1]。4年死亡率達40%，嚴重心力衰竭1年死亡率高達50%。90%的急性失代償心力衰竭是因容量超負荷所致[2]。充分緩解液體負荷是治療的首要目標。利尿劑是目前糾正容量負荷過重、緩解充血癥狀最常用的藥物。利尿效果不佳、利尿劑抵抗、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活以及與利尿劑相關(guān)的致殘或死亡等一直是利尿劑應(yīng)用時面對的挑戰(zhàn)[3-4]。超濾被推薦用于頑固性心力衰竭及利尿劑抵抗者。通過對流轉(zhuǎn)運機制，采用容量控制或壓力控制，通過等滲除水，減少機體組織中過多的水，降低心臟負荷，從而糾正心功能，并使其重新恢復(fù)對利尿劑的反應(yīng)[7]。心衰超濾治療過程中容易出現(xiàn)超濾管路堵塞、低血壓、出血、感染及肌肉痙攣等并發(fā)癥，規(guī)范化護理是操作順利進行的重要保障。本研究改進護理方式觀察對100例失代償心衰患者超濾治療的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2018年12月在我院CCU住院的心衰超濾治療患者100例，其中男69例，女31例；年齡40歲～76歲，冠心病32例，高血壓25例，瓣膜性心臟病38例，擴張性心肌病5例。以上患者均以慢性心功能不全急性加重入院治療，給予常規(guī)抗心衰藥物治療體液負合緩解不佳。

1.2 方法

使用FQ-16心超濾脫水裝置（北京哈特凱爾醫(yī)療科技有限公司）進行治療，濾器選用美國Minitech公司生HemocorHPH400。選用8F雙腔管通過股靜脈建立體外循環(huán)通路，1%肝素鹽水充分預(yù)沖管路和濾器后（大于30分鐘）連接患者。低分子肝素鈉抗凝，75-100iu/kg。治療開始前30分鐘靜脈給藥，以后每6小時追加首劑量的半量。年齡大于70歲、腎功能異常者劑量酌情減少。主管醫(yī)生根據(jù)患者鈉水潴留情況設(shè)定治療參數(shù)及治療時間。

2 并發(fā)癥觀察及護理

2.1 超濾管路堵塞

主要與預(yù)沖不充分、空氣未排凈、報警處理不及時有關(guān)，預(yù)沖目的在于排凈管路及濾器中的空氣、充分濕化濾器、清除管路及濾器中殘余的顆粒。預(yù)沖方式為先用生理鹽水500ml沖洗管路及濾器，待達到機器要求的大于預(yù)沖量60ml即可轉(zhuǎn)為治療模式，再使用1%肝素鹽水封閉循環(huán)，充分浸泡管路及濾器30分鐘以上，在預(yù)沖過程中要充分排除管路及濾器中的空氣，特別是濾器中的空氣，比較隱匿，要不斷變換濾器的方向及輕輕敲打濾器以促進空氣排出，看到無氣泡從濾器中排出即可。大于30分鐘的預(yù)沖可以讓濾器表面附著更多的肝素，對于防止早期凝血有較為重要的作用。由于血管通路不暢，不能達到設(shè)置流速要求發(fā)生報警時，要在30s內(nèi)處理。和醫(yī)生共同參與中心靜脈置管過程，做到在管路最通常位置固定。減少由于管路位置不暢造成的流速不達標引起的報警。維護置管是減少因管路不暢報警的可行性做法。嚴禁在此管路輸注液體。

2.2 低血壓

超濾治療中收縮壓下降＞20mmHg或收縮壓＜90mmHg或平均動脈壓降低＞10mmHg，同時伴有頭暈、出汗、倦怠等癥狀，特別是合并低蛋白血癥的患者，發(fā)生低血壓的風險會大大增加。提高血漿再充盈率(PRR)，保持超濾速度和PRR的動態(tài)平衡可防止低血容量的發(fā)生?？山档统瑸V速度，補充血漿或白蛋白。對于基礎(chǔ)血壓較低的患者，低血壓癥狀不是很顯著，外周末梢循環(huán)好，四肢溫暖者可微量泵入小劑量多巴胺，維持收縮壓＞90mmHg。既保證了治療的繼續(xù)又能增加腎動脈血流。但要做到嚴密監(jiān)測生命體征，為此我們設(shè)計了適用于超濾治療的觀察表（見表1）。治療開始第1小時每15min記錄一次，1小時后，血流動力學穩(wěn)定，每小時記錄一次，有病情變化隨時記錄。

2.3 出血

口鼻腔及皮膚黏膜有出血及瘀斑現(xiàn)象，瓣膜病合并房顫口服華法林的患者及機械瓣置換后需終身華法林抗凝的臨床患者更易出現(xiàn)出血現(xiàn)象。檢測患者凝血指標，對于凝血酶原時間比值（INR）大于5的患者，采用治療過程不抗凝的方式，而是以充分預(yù)充保證治療順利進行，對于預(yù)充管路中的肝素液在連接患者時采用先連接出血端，運轉(zhuǎn)機器，待回血端肝素液近乎排盡時再連接回血端，盡可能的減少肝素進入體內(nèi)的量。對于INR在3-5之間的患者，抗凝劑量減半。INR在2-3時常規(guī)抗凝。

2.4 感染

隨著中心靜脈置管（CVC）護理的日益進步，臨床出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染已不多見。而在安裝管路時不注意清潔操作及無菌操作，往往在某個環(huán)節(jié)將管路污染，造成患者全身感染。因此熟悉儀器性能、熟練掌握操作流程、注意清潔操作和無菌操作原則是預(yù)防管路污染的保障。

2.5 肌肉痙攣

超濾過程中，由于短時間內(nèi)快速大量脫水，導(dǎo)致血管內(nèi)循環(huán)血液量驟減引發(fā)灌注不足，出現(xiàn)肌肉組織缺氧缺血等癥狀；部分患者會出現(xiàn)肌肉痙攣，以小腿肌肉最為多見。給予降低脫水速度、保暖、靜點左卡尼丁以改善骨骼肌細胞缺氧，增強細胞膜的穩(wěn)定性，從而改善肌肉痙攣癥狀。

2.6 低鈉血癥

由于長期使用利尿劑、低鹽飲食、消化道瘀血食欲減退，慢性心力衰竭患者常出現(xiàn)低鈉血癥。補鈉會進一步增加液體負荷的風險，超濾脫水治療可以消除補鈉引起液體負荷。治療前、中、后密切監(jiān)測電解質(zhì)，避免電解質(zhì)紊亂，特別是高鈉血癥。

3 討 論

“心力衰竭超濾治療建議”明確了治療過程安全，具有良好的臨床應(yīng)用價值[8]但對護士的操作技能及病情觀察有較高的要求?？偨Y(jié)100例心衰超濾治療患者的護理過程，未發(fā)生超濾管路堵塞、低血壓、出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥?；颊咚[減輕、呼吸困難緩解，部分患者達到干體重。提示重視預(yù)沖的充分性、保證合理的置管位置、密切觀察低血壓、出血、肌肉痙攣、低鈉血癥并及時正確處理、全程預(yù)防感染等護理措施能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生。